呼吸版《每周病例学习》第8例—一位老年女性诉干咳和气促

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病例008：一位老年女性诉干咳和气促

一名67岁女性因隐匿起病的干咳和进行性气促12个月而首次来诊。由于呼吸困难，她的活动能力降低到仅能上半层楼。她从不吸烟，除中医开给她每周服用一次以清除“肺热”的凉茶外没有其它定期用药史。她在55岁退休前曾是一名百货商店店员。没有过敏史。

体格检查发现患者较消瘦，外观较实际年龄苍老。她没有呼吸窘迫，但有明显的呼吸过速，呼吸频率达24次/分。有轻度的杵状指，没有中央性或周围性紫绀。双侧呼吸动度下降。听诊闻及肺底部吸气相细湿啰音。颈静脉压（JVP）正常，没有凹陷性水肿。

1.鉴别诊断有哪些？

鉴别诊断包括所有导致数月或数年间进行性呼吸困难的原因：

o所有原因导致的慢性肺疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、结缔组织病（如类风湿性关节炎）、肺纤维化、结节病和尘肺。

o所有原因导致的慢性心功能衰竭

o胸壁活动受限（如畸形、强直性脊柱炎）

o贫血

o神经肌肉疾病

2.为了解患者情况，第一步你将要求她进行哪些实验室检查？

除了一般的血液检测，下列检查也将对诊断有帮助：

o胸部X光检查

o肺功能测试

o呼吸室内空气下的动脉血气分析

血液检查的结果正常，其胸部X光检查表现如下：

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胸片显示双侧肺容积缩小，有网状间质阴影，以下野明显。在肺野周围有蜂窝状影。

肺功能测试显示肺活量和肺总量下降，提示为限制性肺疾病。没有梗阻性成分。一氧化碳弥散量（DLCO）也降低。

动脉血气分析结果：pH 7.36，pCO2（二氧化碳分压）44 mmHg，pO2（氧分压）89 mmHg ，碱剩余－2 mmol/L。（参考值范围：pH 7.35至7.45，pCO2 35至45 mmHg或4.6至6 kPa，pO2 90至100 mmHg或12至13 kPa，碱剩余－2至2 mmol/L）。

3.还有哪些检查对诊断有帮助？

o肺部高分辨率CT扫描

o肺活检

CT扫描（未给出）显示胸膜下网状异常变化（以肺基底部明显），外周肺野斑片状毛玻璃样改变和蜂窝状囊性结构。

基于这些发现，无需进行肺活检，可作出特发性肺纤维化（隐原性致纤维化性肺泡炎）的诊断。

4.什么是特发性肺纤维化？

特发性肺纤维化是一种相对罕见的肺实质弥漫性纤维化的情况，以下叶为重。其病因不明。吸烟、吸入金属或植物尘、感染因素和慢性吸入性肺炎在发病机制中均起一定作用，但这些因素并非总是存在。一些患者表现出自身免疫疾病的特征和家族集中性。以往认为肺损伤引起的慢性炎症是纤维化的原因。目前的意见是纤维母细胞增生是该病的发病机制，而几乎没有炎症的证据。

此患者体现出该病的典型临床表现：

o各族人群均可能发病，好发于40至70岁之间。男性发病率高于女性。

o发病隐匿。可能以全身乏力、体力下降、体重减轻、肌肉痛、关节痛和呼吸困难起病。干咳、静息下呼吸过快和劳累性呼吸困难是主要特征。

o可能出现杵状指。

o肺部听诊可闻及细湿啰音，在吸气相后半段最为明显。这些湿啰音开始出现在双肺底部，随疾病进展向上发展。

o此患者的肺功能试验和影像学检查结果很典型。

o疾病早期动脉血气分析结果正常，患者没有紫绀。紫绀、肺动脉高压、肺源性心脏病和右心衰是终末期的主要特征。

5.什么情况下应进行肺活检？

对有经验的临床医生而言，可以根据临床表现、肺功能测试和影像学结果作出诊断。肺活检仅在怀疑可能为其它可治性疾病或考虑进行肺移植的情况下进行（见下部分）。

6.特发性肺纤维化的治疗有哪些？

o治疗完全是经验性的。

o建议注射流感和肺炎疫苗以预防并发感染。

o对出现低氧血症和心衰的患者应给予支持性治疗。

o先前认为炎症是导致纤维化的原因，基于这种观点其特异性治疗主要为抗炎药物，通常采用强的松联合硫唑嘌呤或环磷酰胺。但是没有证据显示这些药物可延长生存时间或提高生活质量。

o目前认为是纤维化而非炎症导致了该病，基于这种观点尝试使用抗纤维化药物（如秋水仙素、吡非尼酮）联合类固醇激素。一项研究在强的松外加用了干扰素g1b，效果良好。

o对年轻而且还有生产能力的患者，在外科技术允许的地方可进行肺移植。

7.此患者的预后如何？

特发性肺纤维化无法治愈，也不存在自发缓解，其临床过程是不可逆转的恶化。在一个3到6个月的皮质激素疗程后情况改善、病情稳定的患者预后较好，但五年生存率只有30～50%。

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一名67岁女性因隐匿起病的干咳和进行性气促12个月而首次来诊。由于呼吸困难，她的活动能力降低到仅能上半层楼。她从不吸烟，除中医开给她每周服用一次以清除“肺热”的凉茶外没有其它定期用药史。她在55岁退休前曾是一名百货商店店员。没有过敏史。

体格检查发现患者较消瘦，外观较实际年龄苍老。她没有呼吸窘迫，但有明显的呼吸过速，呼吸频率达24次/分。有轻度的杵状指，没有中央性或周围性紫绀。双侧呼吸动度下降。听诊闻及肺底部吸气相细湿啰音。颈静脉压（JVP）正常，没有凹陷性水肿。

1.鉴别诊断有哪些？

鉴别诊断包括所有导致数月或数年间进行性呼吸困难的原因：

o所有原因导致的慢性肺疾病，包括慢性阻塞性肺病（COPD）、结缔组织病（如类风湿性关节炎）、肺纤维化、结节病和尘肺。

o所有原因导致的慢性心功能衰竭

o胸壁活动受限（如畸形、强直性脊柱炎）

o贫血

o神经肌肉疾病

2.为了解患者情况，第一步你将要求她进行哪些实验室检查？

除了一般的血液检测，下列检查也将对诊断有帮助：

o胸部X光检查

o肺功能测试

o呼吸室内空气下的动脉血气分析

血液检查的结果正常，其胸部X光检查表现如下：

                               
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2011-6-15 13:23

胸片显示双侧肺容积缩小，有网状间质阴影，以下野明显。在肺野周围有蜂窝状影。

肺功能测试显示肺活量和肺总量下降，提示为限制性肺疾病。没有梗阻性成分。一氧化碳弥散量（DLCO）也降低。

动脉血气分析结果：pH 7.36，pCO2（二氧化碳分压）44 mmHg，pO2（氧分压）89 mmHg ，碱剩余－2 mmol/L。（参考值范围：pH 7.35至7.45，pCO2 35至45 mmHg或4.6至6 kPa，pO2 90至100 mmHg或12至13 kPa，碱剩余－2至2 mmol/L）。

3.还有哪些检查对诊断有帮助？

o肺部高分辨率CT扫描

o肺活检

CT扫描（未给出）显示胸膜下网状异常变化（以肺基底部明显），外周肺野斑片状毛玻璃样改变和蜂窝状囊性结构。

基于这些发现，无需进行肺活检，可作出特发性肺纤维化（隐原性致纤维化性肺泡炎）的诊断。

4.什么是特发性肺纤维化？

特发性肺纤维化是一种相对罕见的肺实质弥漫性纤维化的情况，以下叶为重。其病因不明。吸烟、吸入金属或植物尘、感染因素和慢性吸入性肺炎在发病机制中均起一定作用，但这些因素并非总是存在。一些患者表现出自身免疫疾病的特征和家族集中性。以往认为肺损伤引起的慢性炎症是纤维化的原因。目前的意见是纤维母细胞增生是该病的发病机制，而几乎没有炎症的证据。

此患者体现出该病的典型临床表现：

o各族人群均可能发病，好发于40至70岁之间。男性发病率高于女性。

o发病隐匿。可能以全身乏力、体力下降、体重减轻、肌肉痛、关节痛和呼吸困难起病。干咳、静息下呼吸过快和劳累性呼吸困难是主要特征。

o可能出现杵状指。

o肺部听诊可闻及细湿啰音，在吸气相后半段最为明显。这些湿啰音开始出现在双肺底部，随疾病进展向上发展。

o此患者的肺功能试验和影像学检查结果很典型。

o疾病早期动脉血气分析结果正常，患者没有紫绀。紫绀、肺动脉高压、肺源性心脏病和右心衰是终末期的主要特征。

5.什么情况下应进行肺活检？

对有经验的临床医生而言，可以根据临床表现、肺功能测试和影像学结果作出诊断。肺活检仅在怀疑可能为其它可治性疾病或考虑进行肺移植的情况下进行（见下部分）。

6.特发性肺纤维化的治疗有哪些？

o治疗完全是经验性的。

o建议注射流感和肺炎疫苗以预防并发感染。

o对出现低氧血症和心衰的患者应给予支持性治疗。

o先前认为炎症是导致纤维化的原因，基于这种观点其特异性治疗主要为抗炎药物，通常采用强的松联合硫唑嘌呤或环磷酰胺。但是没有证据显示这些药物可延长生存时间或提高生活质量。

o目前认为是纤维化而非炎症导致了该病，基于这种观点尝试使用抗纤维化药物（如秋水仙素、吡非尼酮）联合类固醇激素。一项研究在强的松外加用了干扰素g1b，效果良好。

o对年轻而且还有生产能力的患者，在外科技术允许的地方可进行肺移植。

m****9

本人愚见，做出“特发性肺纤维化”是否有点草率？