2011肿瘤版误诊漏诊病例分享009号

d****t

肋间神经痛→胸腔积液→腺癌

      患者，男，57岁，已婚，农民
      主诉：左侧肋间疼痛3个月，加重1个月
      现病史：或者4个月前无明显诱因出现左侧肋间区域疼痛，以夜间疼痛为甚，呼气时加重，有时疼痛难忍，坐起来好转，不伴有发热、咳嗽、咳痰、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急，曾去县人民医院神经内科门诊就诊，门诊查胸片正常，诊断为“肋间神经痛”，给予独一味胶囊两盒，3粒tid，服用后疼痛减轻，夜间能睡眠，1个月前上述症状加重，再去县人民医院呼吸内科就诊，拍胸片示左侧肋膈角变钝，门诊以“胸腔积液”收入院。自发病以后，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史，预防接种史随当地。
      个人史：生于原籍，无外地疫区久居史，个人生活习惯一般，吸烟，一天一包，无酗酒。
      婚育史：31岁结婚，婚后育有一子，爱人及儿子均身体健康。
      家族史：母亲健在，父亲8年前死于肝癌。

体格检查

       T 36.7℃      P 80次/分      R 18次/分      BP120/80mmhg
       中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓对称，双乳突无压痛，外耳道无特殊分泌物。鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，咽不充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，两侧呼吸动度等，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间与左锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心律76次，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。**直肠外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无凹陷性浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，babinski征、kernig征阴性。

辅助检查

2009.5.1   血常规    wbc 9*10E9  rbc 4*10E9  HB132g/l   PLT200*10E9 中性60%
2009.5.1   胸片      左侧胸腔积液

初步诊断：胸腔积液

杜**

诊疗经过

     1.        内科护理常规
     2.        一级护理
     3.        积极抗炎治疗
     4.        抽胸水化验，完善CT等相关辅助检查

      入院后给予头孢哌酮舒巴坦消炎治疗，B超定位示包裹性积液，并且积液不多，穿刺风险大，遂在B超定位下穿刺抽出胸水少量，胸水颜色血色，送实验室化验胸水常规，查癌细胞，CEA，结果未找到癌细胞，CEA明显升高，高度怀疑肿瘤和结核，但是问病史中，病人自述8年前左侧胸部受过外伤，血色胸水也可以成立，外伤也可以解释，继续消炎治疗，病情未见好转，病人夜间疼痛，给予布桂嗪针，半月后再次B超下抽胸水化验，未找到癌细胞，病人家属带着玻片到省医院让专家看，专家也没看到癌细胞，报了炎症细胞。回来后继续消炎治疗仍不见好转，建议去当地市人民医院就诊，遂转院，入院后行胸腔引流术，免去了每次穿刺的痛苦，抽取胸水化验，并给予尿激酶溶栓，效果不佳，胸水结果怀疑腺癌细胞，行胸部CT检查除包裹性积液外未发现异常，病人家属再次带着玻片及CT片去省医院复查，专家没报癌细胞，说不典型，如果是癌细胞的话，高度怀疑是腺癌细胞，CT未发现异常，回来后再次复查CT，未见异常，复查胸水报告怀疑腺癌，因为有胸水已失去手术指征，腺癌对放射线不敏感，遂告知病人家属化疗，病人家属未同意化疗。出院后回家继续抗炎治疗，随访病人预后不良。

      

误诊漏诊原因

       1.        临床医生多是专科医生，患者去哪个科室看病，医生根据患者描述的症状，优先考虑本专业的疾病，比如这名患者最先去的是神经内科，结果给出的诊断是“肋间神经痛”。
       2.        此患者左侧胸部受过外伤，会出现血色胸水，容易给医生误判。
       3.        腺癌主要发生在腮腺及腭部小涎腺，多见于中老年患者，患者症状不典型。
       4.        医疗设备落后，在县医院未找到癌细胞，在市医院高度怀疑癌细胞，说不定到省医院就确诊了。
       5.        CT检查未找到原发病灶

         

临床感悟和体会

       1.        本病临床表现不典型，易导致误诊，但是作为临床医生，接待病人要能够详细问好病史、仔细做好体格检查。
       2.        专科医生毕竟有他的局限性，因此要求医生不断学习，多积累临床经验，不应该局限在自己的领域。
       3.        能够严密做好病情观察，正确做出医疗处理。
       4.        不应该先入为主，亦不要盲从、附和，应自己做好检查，以事实为依据，作出判断。
       5.        不应该过分依靠辅助诊断，一切影像资料，必须亲自阅读
       6.        临床工作一定要搞好医生与患者的关系，患者是医生获得医学知识的主要源泉、医技积累之根本，因此对患者应以礼相待，及时沟通，和谐相处。

d****t

这个病例是我接触过的，印象深刻，下班回来写了一晚上，一直写到现在，0:58了，肩膀好累啊，呵呵。大家可以一块学习、交流，值得了。