今天心情好——来一个也许一辈子碰不到的案例——热

山**夫

今天来个低热的患者，想起一个医案，发上来大家指点指点

男，39岁，中等身材，不喝酒，抽烟，经商，浙江人2008年3-11就诊。

自述：每年春季3月左右开始自觉烦热，重时如焚，下午2点左右开始，晚7点后渐消，体温正常。轻自行买点速效伤风胶囊、散利痛等能缓解，重需输液，缓解3-10天不等复来。病期1-2个月左右，历时有6年。开始轻，近2年来加重。平时经常上火，上火则鼻翼两侧生疮，大便不畅，吃黄连上清丸缓解。胃不好，过食冷特别是啤酒则乏酸发胀。熬夜次日更重。几年来也做相关检查除红细胞压积高，有鼻窦炎，别无阳性体征。这次感觉严重来要求输液。

诊察：体温36.8，血压106/68，观人形色无殊，问患答：上半身至头和足心焚热感，已2天。口不渴（平日喜喝茶），睡眠可，纳可，大便不畅不尽之意，**热感，小便正常，摸两手心热明显，无咳嗽畏寒外感症状，舌红质偏青、体偏大稍有齿痕，苔微黄、中稍偏厚，脉小洪小弦

诊断：内伤发热

症型：热久入血，煎熬为瘀，瘀热互结

法：清热，凉血，化瘀，佐疏肝

下笔开中药，不料患者拒绝服中药，细了解才知是吃了很多，没有疗效，不相信中药了。于是按上面思路详细说给患者听，说服他服中药，最后患者要求先输液，开点方便中成药服用，思之后答说：可以，开散剂泡开水吃。于是输液双黄连注射液三天，开中药如下：

红花8g 丹参3g 赤芍4g 柴胡4g 黄栀子3g
黄芩3g 酒大黄1g 薄荷1g
X20天，一天一剂，原药200ml左右茶杯“滚水”泡服，如饮茶，喝完再泡，反复3次。

思路：红花味辛，血中气药，活血化瘀；丹参化瘀清热凉血除烦；赤芍清热凉血散瘀；
黄栀子清热泻火凉血除烦；黄芩泻火解毒，主清泄表里诸热；柴胡清散郁热，清透疏肝解郁火；酒大黄攻积化滞、清血分热泻火、凉血祛瘀；解毒薄荷清轻凉散，宣透疏肝，口感清冷。

输液服中药三天后，热感觉(暂)已缓解，继服药20天后复诊，偶尔一过性。原药继续泡服60天。随访至今未患。

后话：初期应视为素体阳盛肝旺火大，逢外感热邪所致，中期渐渐热入血但未成瘀，后期久热熬血成瘀，瘀热互结。

悬念：为什么到春季就患？我想是春天万物生机，加患者肝阳旺盛，春应肝，故逢春易患吧。

我平时是这样辩证的，就用上案为例：

1、首先确定中医、西医、中西医治疗哪个为好，看脉症病情，中医治疗适宜为上策。

2、八纲辩证：

一辩阴阳，阳性体质无疑；

二辩表里，外感症状缺乏，加症、舌、脉，表证排除；

三辩寒热，烦而热、经常上火吃黄连上清丸加便不畅，素体积火，热证肯定；

四辩虚实，观看症脉舌，实证属实；

3、病位辩证：

每年到这季节患，春夏之交阳气渐旺，春应肝，脉小弦，与肝有关无议。平时易上火，上火则鼻翼两侧生疮，大便不畅，与脾胃纠葛；

4、梳理主症：

午后烦热重如焚，类周期反复发作，经常上火，大便不畅干，舌青，脉小洪小弦；

5、辩证套因：

可能原因，感冒—阴虚—血虚—湿热—淤血—气郁—精亏—阳虚—痰火—气虚—食积—积火—血热；

6、辩证排除：

午后自觉烦热，应是午后潮热，但阴虚骨蒸阴虚不明显；南方多湿，但湿热互结之湿全无且季节不符，也非身热不扬（按手足心皮肤热明显）排除；痰热互结，但痰症状看不出，暂放置；舌青，恐素有淤血，有可能；素体火旺，上火则生疮，积火血热考虑。其他引起的原因也缺乏依据；

7、辩证并证：

单单一证，病情不可能这么长且反复，必定与其他邪气合作，致使缠绵难愈；最有可能的就是瘀+积火+血热；

8、辩证确诊：

舌青+烦热（但见一症便是，不必悉具，借此一用）

——内伤发热——瘀热互结——清热凉血化瘀佐疏肝——套方（自拟）

发病案目的是想大家讨论指点批评，使自己从中有所收获

欣*

阳明胃经湿热，用三仁汤加减，疏畅气机，病自除

J****8

很好的病案，我还是觉得病人有湿热

跟**医

柴胡桂枝干姜汤、栀子柏皮汤 合方

别**样

我就来学习下大家的评论哦！我是学西医的，这方面欠缺。。。

w****n

确实是个好病例。

y****0

好个  治上焦如羽 非轻不举

我**！

我就来学习下大家的评论哦！我是学西医的，这方面欠缺。。。
别来无样 发表于 2011-6-5 15:09

                               
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  同感啊！  同学啊！！！！！！！！！！！！

别**样

回复 9# 我过了！


    哈哈。。你肯定比我好哦！

y****g

看的晕头水雾的，西医的路过。不过学习下，遇见了照葫芦画瓢。嘿嘿。

酮*

楼主的医技 就不用多数说 能拿出来分享真是难得 赞一个

r****7

如果我的话，我会认为是中焦气机不畅引起的。在三仁汤的基础上加柴胡 桑白皮，黄芩，升麻，川牛膝，黄连 大黄。

千**朽

胃不好，过食冷特别是啤酒则乏酸发胀 不解？

凝*

据楼主描述，该患者应是小柴胡汤证。
据伤寒论：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

所以貌似不应该是确切内伤发热。
不正之处敬请指正。
谢谢

附：个人粗陋分析：
1.患者每遇春季发生，每日加重可自行缓解，即为寒热往来，且心烦喜呕，属小柴胡汤证；
2.患者大便不畅，胃不好，过食后出现泛酸发胀，据伤寒论：阳明之为病，胃家实也。食谷欲呕，属阳明也。且患者仍有发热，据伤寒论：呕而发热者，小柴胡汤主之。
3.患者上半身至头和足心焚热感，而胸腹无异常，据并在上者可因而越之，病在下者，引而竭之，而患者不上不下，故予以和剂。
4.患者舌质虽偏红，然而舌体偏大、齿痕，苔微黄偏厚，结合脉洪弦，考虑患者阴阳平衡失调，致水湿痰饮内生而停滞中焦，致脾胃运化功能失调。
5.结合柴胡汤方本身：据神农本草经述：柴胡具推陈致新作用，知非但具去肠胃中结气、饮食聚集，亦可去胸腹中水气亦即痰湿水饮；半夏消心腹胸膈痰热满结，时气呕逆等，故可知半夏亦为化饮要品。且柴胡味苦性平微凉，半夏味辛性温，两药合用共奏辛开苦降之效。

由此可知，患者应与柴胡汤证加减。

山**夫

回复 16# zlxczxh


    终于来了个高手！高！实在是高！

d****4

同意柴胡桂枝干姜汤！

抄**料

俺学的中医，目前搞的是西医。要想赚钱，本人推崇西医，要想治好病还是中医好，不过重症的话还是西医对症控制好以后再用中医，这样可以保护自己，毕竟人家西医是受法律保护的，中医没法律保护，治好了还行，没治好吃不了兜着走

小**翁

日埔潮热大黄汤证

紫*

据楼主描述，该患者应是小柴胡汤证。
据伤寒论：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

所以貌似不应该是确切内伤发热。
不正之处敬请指正。
谢谢、、、“

凝风 发表于 2011-6-25 20:22

                               
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凝风此回复分析得当。当加分，可惜俺不是斑竹。用力顶一顶还是可以的，鲜花送上，呵呵。

t****o

那之前的呢

周**婷

遇见同类似的一个病人，没有医好，后面没来了，只吃中药，开的六味加减，当归是脚及脚心发热，感觉在火烧一样的感觉！

伍*道

好医案，顶出来给大家学习学习。几年前，我单位同事也有类似症状，重庆北京都去看过来了，没有效果，如此缠绵了好几年。最后调离去其他单位了后，不知道用了什么药，竟然慢慢好了。真可惜我当时没有看到楼主的大作啊。呵呵，，那是o6年左右的事情了。