解除限制高压氧医学未解之谜

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解除限制高压氧医学未解之谜

中华医学会高压氧医学分会主任委员 高春锦

高春锦 教授，主任医师，现任首都医科大学附属朝阳医院高压氧科主任，中德高压氧医学合作中心主任。   　　■高端视角 　　作为一门年轻的学科，高压氧（HBO）医学在临床的应用日益广泛，从创伤修复、高原疾病、免疫抑制乃至干细胞领域都有它的身影，然而对于高压氧在疾病治疗中的原理、作用机制等，依然存在不少未知的问题，这就是此领域今后探索的重点。 　　对创伤性疾病 有广泛应用前景 　　随着国内外HBO治疗在创伤领域的基础和临床应用的研究日趋深入和广泛，HBO治疗已显示出有益的结果，同时揭示和验证了许多作用机理和机制。目前HBO治疗主要集中在颅脑和脊髓损伤、微循环与缺血/再灌注（I/R）损伤、急性创伤性外周缺血疾病（ATPIs）、皮瓣和脏器移植、烧伤冻伤等方面。但HBO治疗的时程、压力、频率和氧浓度方面仍需要深入研究，HBO的治疗机制仍没有完全阐明和建立。 　　在感染、创伤、出血性休克所致组织、器官的I/R损伤以及全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）的研究中，HBO也显示出有益的结果，并阐明了一些机制，但目前依然缺乏治疗机制方面的深入研究。 　　高压氧对肠道的I/R损伤中的保护作用的研究受到关注。最近研究显示，在肠道I/R损伤模型中，HBO可以维持细胞有氧代谢，维持ATP水平，减少乳酸产生，减轻酸中毒，减轻黏膜屏障高通透性，从而减轻黏膜损害，并能抑制血液TNF、IL水平的增高。提示HBO能抑制炎症反应，保护黏膜屏障，阻止细菌移位、内毒素（LPS）越过黏膜屏障进入血液而引发SIRS和MODS。由此，我们认为对HBO在肠道I/R损伤中的屏障保护作用需要进行深入研究，阐明HBO对肠上皮屏障保护作用的机制以及寻找最适治疗时间靶点（缺血前、缺血期、再灌注期、全程期）是必要和重要的。 　　HBO的临床应用有着广阔的空间，不仅应用于脏器的I/R损伤（如创伤/失血性休克、感染性休克、内脏血管栓塞、血栓、胸腹动脉瘤和手术中阻断脏器血供以及血管移植等），而且对脏器移植中脏器的保存和移植后的I/R损伤的预防有着重要的意义。 　　应用于器官移植 可减少免疫排斥 　　当今研究显示高压氧对非特异性和特异性细胞介导的反应有着多方面的免疫抑制作用。高压氧对病人免疫系统的作用包括增强对T淋巴细胞功能的抑制、调节细胞免疫、减少血清免疫复合物的浓度。最近的研究提示高压氧具有抗炎症反应作用。 　　高氧合明显减少IL-1的产生和对抗原的反应，降低免疫复合物和CD4细胞的血清浓度，增加CD8细胞，减轻移植物排斥，延长皮肤移植物存活时间，减轻移植后免疫反应。此外，研究提示高压氧促进缺血/再灌注损伤组织恢复，加速伤口愈合。在淋巴和非淋巴诱导的组织排斥反应和损害中，高压氧显示出有益的作用。这些特性使高压氧在脏器移植受体上成为非常有希望和适宜的治疗方法。 　　此外，高压氧已经成功应用于如下疾病的治疗：耳移植、脊髓组织移植、恒牙移植、断指再植、游离腓骨对部分下颌骨切除的重建、游离自体骨移植、角膜移植和肝移植。实验研究和临床研究结果显示高压氧在增进组织移植成功和改善结果方面已成为合理的辅助治疗方法。进一步研究将集中在高压氧对机体免疫影响的机制，以及最适压力、时程和治疗时机的选择方面。 　　对高原性疾病 疗效独特而显著 　　高原病是发生于高原环境的一种特发性疾病，主要是机体对低氧适应发生了障碍，由此引起一系列病理生理的改变和相应的临床表现。根据发病的急缓高原病可分为急性和慢性两大类。急性高原病包括急性高原反应、高原肺水肿和高原脑病。慢性高原反应、高原心脏病、高原红细胞增多症等属于慢性高原病。有关文献报道，由平原地区抵达海拔4000m以上的高原地区，人的急性高原反应发生率为86.14%；在高海拔地区从事体力劳动，每升高1000m，劳动能力下降10%，劳动强度约增加一个强度等级，海拔4000m以上，劳动能力下降36%。 　　高原病实为低压低氧性疾病，高压氧集加压治疗与吸氧于一身，能提高血氧分压,扩大血氧有效扩散距离,从而迅速纠正脑缺氧状态。HBO下脑血管收缩,脑血流减少,有利于脑水肿的解除,阻断脑缺氧→脑水肿→加重脑缺氧→继发性脑损伤的恶性循环。高分压氧对网状内皮系统是一种强有力的**,加速促醒。因此高压氧在治疗高原病尤其是高原肺脑水肿方面具有独特疗效。我国沿青藏铁路建有高压舱25座，高原地区的医疗工作者已将高压氧治疗广泛应用于高原病的治疗并取得显著疗效。青藏铁路的全线开通使进[根据相关法规进行屏蔽]群的急剧增多，也使我国的高原卫生保健体系面临着前所未有的挑战。 　　高压氧暴露能产生明显的诱导动物耐受环境低氧的效应。将高压氧预治疗应用于进[根据相关法规进行屏蔽]群，将可能提高其低氧耐受能力，减少高原反应发生率，提高高原现场脑体功效。高压氧在治疗高原病尤其是高原肺、脑水肿方面疗效确切，但其应用尚不规范，探索建立优化的高原病高压氧治疗指南势在必行。借鉴国外先进经验，尝试在高原地区建立高压氧ICU治疗舱，将高压氧、重症监护及机械通气融为一体，将大大提高重症高原病的抢救成功率，降低死亡率。针对HIF-1、SPA、APQ4、MMP-9等目前医学界缺氧损伤的研究热点，探索这些因子在高原病中的变化及高压氧对其影响将为高原病及高压氧治疗开辟新的思路。 　　对损伤的修复 作用机制待探讨 　　高压氧增进伤口愈合、加速损伤组织修复，但这种确切治疗作用的机制仍然不清。最近的研究显示，高压氧可增加骨髓内皮祖细胞（EPC）向循环血中的释放。EPC是骨髓干细胞的一种，对损伤的修复起决定性作用。干细胞存在于人类和动物的骨髓中，具有分化成不同组织和器官细胞的潜能。研究显示生理**动员EPC释放不能充分促进严重缺血缺氧的伤口完全愈合。而高压氧通过增加骨髓一氧化氮（NO）产生，触发骨髓EPC向外周循环释放，增进缺血组织灌注和伤口愈合。 　　美国宾夕法尼亚大学医学院教授兼这项研究的负责人Stephen博士说，高压氧治疗“是临床上升高干细胞最安全的方法，他比其他任何药物都要安全”。这项研究提供了高压氧的基本机理，同时为促进干细胞动员和释放提供了一项新的治疗理论和治疗选择。高压氧可能成为一种安全的、非侵袭性的、FDA认证的系统动员EPC的治疗方法。为了明确高压氧治疗作用的机理，我们还需要进行深入研究。Stephen的发现将开拓损伤组织愈合和修复的治疗手段。

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献血被拒眼看姐姐走向死亡 妹妹将医院告上法庭
2007-08-09 19:25:13
　　献血被拒，妹妹眼见同为RH阴性血的姐姐走向死亡。目前，她正准备将医院告上法庭——

　　新闻导读

　　苏家屯区一刘姓女子被刺伤，在抢救时，医生发现她的血型是罕见的RH阴性，而医院当时并没有这种血源。同为RH阴性血的妹妹想给姐姐献血，可医院声称，他们不具备采血输血资格。最后，伤者刘某因手术过程中失血性休克而死亡。一方面是法律法规的限制，另一方面是危急时刻的人道需求，医院应该如何选择？刘某之死责任在谁？因调解无果，刘某家人准备将医院告上法庭。这将是沈阳首例因应急采血输血争议引发的司法诉讼。

　　事件追溯

　　献血被拒

　　她眼看姐姐走向死亡

　　2004年8月3日下午，家住苏家屯白清寨的刘某肚子被刺伤，晚上7点左右，她被送到苏家屯第三医院。在做了各种相关检查后，院方要求病人进行“剖腹探查手术”，并于当晚9点左右留住医院。在手术过程中，院方告诉家属，病人病情危重，而其血型罕见，为RH阴性血，医院没有找到可供输血的血源。当时刘某的妹妹表示，自己与姐姐的血型相同，要求直接为病人输血。但这一要求遭到了院方的拒绝，院方称这是不允许的。

　　第二天早上刘某死亡，院方出具的死亡诊断书称，因出血量大，无血源，造成患者最终失血性休克，心脏衰竭死亡。刘某的家人十分悲痛，并对医院的做法十分不理解，指责院方在医治过程中措施不当，而院方认为自己的行为并无过错。

　　提起那次抢救手术时的情景，当时负责救治工作的医生赵礼新称，按照《中华人民共和国献血法》和《血站管理办法》(卫计委令第44号)的规定，他所属的苏家屯第三医院不可以擅自采血输血，因为在此前的规范整顿工作中，苏家屯地区已经没有了采血点，他们所使用的血液制品只能向沈阳中心血站申请。

　　依据赵医生的理解，在规范整顿工作结束后，如果再发生医院采血输血的事情，就是一种违法事件，他们承担不起为个别病人输血带来的处罚，因此只能在医院有限的职责范围内替患者解决问题。据称，曾经发生过外地某医院擅自采血输血的事件，当事医院的医生及相关领导都受到了极其严厉的处罚，这件事在医疗界产生了巨大震动。

　　面对指责

　　医院声称，只是在履行规定

　　事后，刘某的妹妹向医院了解得知，按照规定她首先要到沈阳中心血站献血，然后苏家屯第三医院向沈阳中心血站提出稀缺血液申请，沈阳中心血站再从血库提出所需血液，送交到苏家屯中心医院，苏家屯第三医院再从苏家屯中心医院领取所需要的血液制品。但是，当时是急需用血的危急时刻，根本不可能为这种程序留下充分的时间。她理解医院方面拒绝的理由，但眼看着姐姐的生命一点点逝去，自己本可以救她一命却有力使不上，却要眼睁睁地看着姐姐走向死亡，这让她心有不甘。

　　刘某的妹妹表示，这种规定没有为特殊情况留下余地，“缺少人情味道”。但是，1997年颁布的《中华人民共和国献血法》第十五条规定，为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液。

　　沈阳中心血站工作人员告诉记者，2004年年初，沈阳市对采血输血进行了调整，苏家屯中心医院的定点采血点也被取消，因此苏家屯第三医院不再具有采血输血资格。对于危急情况下医疗机构可否临时采集血液，中心血站的工作人员没有正面回答，她希望记者自己查看《中华人民共和国献血法》和《血站管理办法》的有关规定。

　　赵礼新医生则明确表示，严禁医院自行采血，医院用血必须经过血站。家属如果要求互相献血，也必须到血站进行，之后医院再从血站取血，即使是当天的危急情况，也不允许医院擅自采血输血，也必须经过法定程序。他提供了一份2000年10月1日起实施的《临床输血技术规范》，其中第二章第八条规定，亲友互相献血，要在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

　　观点交锋

　　生命面前，也有冲不破的樊篱？

　　中国医科大学第一临床医院血库一名工作人员认为，刘某事件的发生确实是一种遗憾，但按照目前医疗机构的操作程序，苏家屯第三医院没有过错性问题，只是医院应当在缺少RH阴性血的情况下，给病人适量补充RHO性血或RH阳性血，这种临时性的急救措施可以暂时缓解病人的生命危险，并尽快将病人转到有救治能力和血量储备充裕的大型医院。

　　这名工作人员解释说，《中华人民共和国献血法》涉及的“保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液”，这项内容的实行是有一定前提条件的，这个前提就是采集血液前，必须进行血液的检验检查，检验检查的项目包括艾滋病病毒、肝炎等多种病毒的检测，而目前一些医院并不具备对血液直接的检测手段，需要在血站才能完成上述项目的检测内容。

　　沈阳市医疗界的人大代表铁大柱认为，采血输血是一种复杂的过程，普通百姓只了解简单的知识，但是在医疗实践中，需要对献血和受血者做多项比对验证，只有符合严格要求的血型之间才可以采血输血。对于应急条件下的采血输血，也需要有一个保障患者生命和健康安全的措施。

　　是否可以采用应急采血输血救治刘某的生命，成为了双方争论的焦点问题。据沈阳中心血站介绍，目前，**已对刘某的亲属、沈阳中心血站和苏家屯第三医院展开调解工作，当事方也已准备了各自的证据、证明材料。据了解，这将是沈阳首例因应急采血输血争议引发的司法诉讼。

　　辽宁静恒律师事务所于园正律师分析，按照《中华人民共和国献血法》“为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液”，这意味着法律已经赋予医护人员应急采血输血权利，因此也必须承担救死扶伤的工作义务。按照权利可以不主张，义务不能免除的司法原则，在这起救治过程中，医护人员没有采取应急采血输血方法是有一定责任的。于律师与事务所的其他律师共同研究认为，过分强调工作中的规定和要求，是一种忽视病人生命权的行为，同时也是对法律赋予医护人员权利错误理解和歪曲的行为。

　　新闻链接

　　2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在调查中发现，清水河县医院在1998年10月至2000年9月间非法自行采血，使13人直接或间接因输血感染艾滋玻***非法采供血液专项检查组对此事件进行督察，对清水河县卫生局原局长李占平、副局长杨飞、县医院原院长王晓林、原副院长张竣检验科主任尹智芳等7名相关责任人给予撤职和**的处分，7人同时涉嫌“传染病防止失职罪”、“**罪”被“取保候审”，其他3名相关责任人也受到相应处分。

　　（梅天磬沈阳晚报 ）
摘自:北国网