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本帖最后由 q45639268 于 2011-5-28 22:03 编辑
回复后可见答案及重点详解
1．急性肾功能衰竭少尿期结束的标志，是指24 h尿量至少增加至禁止**(D)[/hide]
A．250ml
B．300m1
C．350ml
D．400ml
E．500ml
2．在急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期，需紧急处理的电解质失调是禁止**(E)[/hide]
A．低氯血症
B．低钠血症
C．低钙血症
D．高镁血症
E．高钾血症
3．我国现在引起慢性肾功能不全的病因最常见的是禁止**(E)[/hide]
A．慢性肾盂肾炎
B．肾结核
C．肾结石
D．肾小动脉硬化
E．慢性肾小球肾炎
4．引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是禁止**(C)[/hide]
A．乙肝相关性肾炎
B．淀粉样变肾病
c．糖尿病肾病
D．良性肾小动脉硬化
E．系统性红斑狼疮
5．慢性肾衰竭失代偿期是指GFR(肾小球滤过率)的范围在禁止**(B)[/hide]
A．<25ml／min
B．25～50 ml／min
C．50～60 ml／min
D．60～70 ml／min
E．70～80 ml／min
6．慢性肾功能不全恶化的常见诱因，应除外的是禁止**(D)[/hide]
A．感染、发热
B．外伤、失血
C．呕吐伴腹泻
D．血尿酸或血钙过低
E．心力衰竭
7．肾性贫血最主要的原因是禁止**(E)[/hide]
A．铁及叶酸摄入不足
B．消化道失血
C．蛋白质摄入量不足
D．红细胞寿命缩短
E．红细胞生成素合成不足
8．典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是禁止**(A)[/hide]
A．代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾
B．代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钾
C．代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、高血钠
D．代谢性酸中毒、低血钙、低血磷、低血钠
E．代谢性碱中毒、低血钙、高血磷、高血钾
9．终末期慢性肾衰竭的最主要死亡原因是禁止**(A)[/hide]
A．心脑血管并发症
B．严重感染
C．严重电解质紊乱
D．尿毒症脑病
E．消化道大出血
10．慢性肾功能不全，血钾高于6．5mmol／L时，最佳的治疗措施是禁止**(E)[/hide]
A．限制钾盐的摄入
B．口服降钾树脂
c．静推10％葡萄糖酸钙
D．静注碳酸氢钠
E．血液透析或腹膜透析
11．女性，25岁。右肾结核行右肾切除抗结核治疗半年多，尿痛缓解，但尿频加重，每晚7～8次，静脉尿路造影见左肾显影尚好，仅伴轻度肾积水及膀胱挛缩，尿常规白细胞0～2个／HP，现治疗应选择禁止**(D)[/hide]
A．左肾造口术
B．继续抗结核治疗
c．左输尿管皮肤造口术
D．膀胱扩大术
E．膀胱造口术
12．男性，33岁。l5年前曾发现蛋白尿，一直未检查和治疗。3周前出现恶心、呕吐、查：血压l90／120mmHg，轻度水肿，血肌酐360μmol／L，B超双肾缩小。该患者最可能的原发病是禁止**(A)[/hide]
A．慢性肾小球肾炎
B．慢性肾盂肾炎
C．慢性间质性肾炎
D．糖尿病。肾病
E．高血压肾病
(13～14题共用题干)
女性，50岁。因呕吐、腹泻、低热在门诊应用庆大霉素32万U／d，共5d，近日来觉尿量有所减少，为700～800ml／d，伴乏力、头晕，实验室检查尿蛋白(+)，血红蛋白100g／L，血清钾6．5mmol／L，BUN33．5mmol／L，血肌酐884μmol／L。
13．该例最可能的诊断是禁止**(A)[/hide]
A．庆大霉素导致急性肾衰竭
B．庆大霉素过敏
C．急性胃肠炎致肾损害
D．腹泻脱水致急性肾功能异常
E．急性间质性肾炎
14．最有助于诊断的进一步检查是禁止**(E)[/hide]
A．肾脏B超
B．静脉肾盂造影
C．同位素肾图
D．肾活检
E．血气分析
*********************************************************
禁止**第1 0单元 肾功能不全
重点提示
本单元2000～2009年约考过28题，其中，急性肾功能衰竭7题，慢性肾功能衰竭21题。本单元每年必考，题量为3～5题。出题点主要集中在临床表现和诊断方面，其次是病因和治疗，须重点掌握。此内容考查形式常结合临床表型和治疗综合进行。
考点串讲
一、急性肾衰竭
(一)概念和分类
1．概念 急性肾衰竭是各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合征。临床上主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。
2．分类 急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性。狭义的急性肾衰竭是指急性。肾小管坏死(ANT)。
(二)病因
1．肾前性急性肾衰竭 血容量减少，有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。
2．肾后性急性肾衰竭急性尿路梗阻。
3．肾性急性肾衰竭 肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。
(三)临床表现
急性肾小管坏死典型临床病程分为3期：起始期、维持期、恢复期。
1．起始期此期常有较明确的致ATN的病因，可无明显的肾实质损伤。给予适当的治疗，
ATN是可以预防的；反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。
2．维持期(少床期)
(1)一般7～14 d，少数<7 d或>4周。
(2)屋量<400 ml/d。
(3)全身各系统症状：可有消化系统、呼吸系统、循环系统、神经系统、血液系统、感染，严重者会出现多器官功能衰竭，死亡率高。
(4)水、电解质和酸碱平衡紊乱。①进行性氮质血症：肌酐、尿素氮升高；②机体水、钠潴留；③代谢性酸中毒；④高钾血症；⑤低钠和低氯血症；⑥低钙与高磷血症(2005)。
3．恢复期
(1)尿量增多，3 000～5000ml／d以上，常持续l～3周，以后尿量慢慢正常。
(2)多尿早期可有高钾，Cr、BUN升高。
(3)多尿晚期低钾、低钠、失水。
(4)各种并发症仍可存在。
(5)肾小球滤过功能比小管功能恢复快。
(6)少数肾功能损伤严重，可致永久性损害。
(四)诊断与鉴别诊断
1．诊断 一旦发现病人尿量明显减少，肾功能急剧恶化，应考虑到急性肾衰竭的町能，然后按照肾前性、肾性和。肾后性进行鉴别，用于诊断和鉴别诊断的辅助方法主要有：
(1)尿液检查：记录尿量、尿色改变；尿比重或尿渗透压测定，肾前性ARF为高渗尿，肾性ARF为等渗尿；尿常规检查，有无红细胞、白细胞及管型。
(2)血液检查：血尿素氮及肌酐测定、血清电解质测定。
(3)影像学检查：超声，CT，X线(平片／IVP)，放射性核素。
(4)肾活检：用于实质性ARF不能明确者，属确诊方法。
2．鉴别诊断
(1)肾前性少尿：补液试验，BUN／Scr，尿液诊断指标。
(2)肾后性梗阻：超声显像／x线检查。
(3)肾性ARF： 各种原发、继发性肾小球病、系统性血管炎、微血管病、急性间质性肾炎。
(五)治疗
1．纠正可逆的病因，预防肾继续损伤补足血容量，抗休克，治疗心衰。控制感染。清除肾毒性物质(高钙、高尿酸、肌红蛋白、血红蛋白等)。避免使用肾毒性药物。
2．维持体液平衡以“量出为入”原则补液。
3．饮食和营养治疗 保证足够能量和热量。
4．高钾血症治疗 血钾高于6．5mmol／L，心电图表现为QRS波明显增宽时，应予紧急处理(2005)。
(1)限制钾摄入。
(2)离子交换树脂口服。
(3)10％葡萄糖酸钙l0～20ml稀释后静脉注射。
(4)5％碳酸氢钠或11．2％乳酸钠)1 00～200ml静脉滴注。
(5)葡萄糖／胰岛素缓慢静脉滴注。
(6)透析疗法
5．纠正代谢性酸中毒应及时处理，如HC03-低于l5mmol／L，可以选用5％碳酸氢钠100～
250ml静滴。严重者采用透析治疗。
6．使用抗生素控制感染
7．纠正心衰
8．透析疗法 出现下列情况者应透析治疗。
(1)急性左心衰或容量负荷过重。
(2)高钾血症>6．5mmol／L。
(3)酸中毒，HC03-<13mmol／L。
(4)血Cr>442μmol／L。
(5)高分解代谢。
(6)尿毒症脑病。
(7)尿毒症心包炎
9．多尿期治疗
(1)维持水、电解质、酸碱平衡。
(2)预防并发症。
(3)透析至血Cr<354μmol／L(4mg／dl)，并稳定
10．恢复期治疗 定期随访肾功能。
二、慢性肾功能不全
慢性肾衰竭是指各种原发或继发的慢性肾脏进行性恶化，缓慢的出现肾功能减退至衰竭的统一性结局。
(一)病因
各种原发或继发的肾疾病晚期均可导致慢性肾功能不全。如原发或继发性肾小球疾病、慢性间质性疾病、梗阻性肾病、先天性或遗传性肾病及。肾血管病等。
我国常见病因顺序：肾小球肾炎(2002、2003、2005)、糖尿病肾病(2006)、高血压肾病、多囊。肾、梗阻性。肾病。
国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。
(二)临床分期
见表4-3。
表4-3慢性紧功能不全的临床分期
分期 GFR 血肌酐 症状
肾储备能力下降期 减少至正常的50%-80% 正常 无症状
氮质血症期 减少至正常的25%-50% 升高，但<450 无症状或有轻度贫血，多尿，夜尿
肾衰竭期 减少至正常的10%-25% 450--707 贫血明显，水、电解质平衡紊乱
尿毒症期 减少至正常的10%以下 >707 有明显酸中毒。贫血和全身各系统表现
(三)肾功能恶化的诱因(2003、2005)
最常见的是血容量不足，饮食不当，过度劳累，各种感染，尿路梗阻，心衰，心律失常，应激状态，血压过高，及不适当药物的应用，高钙血症、高磷血症、或转移性钙化等。
(四)临床表现
1．水、电解质及酸碱平衡失调的表现(2001)
(1)水：慢性肾衰竭患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时问内排出，易发生水肿。由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水，使病情恶化。
(2)钠：呕吐、腹泻和肾小管对钠重吸收减少，钠丢失过多，易发生低钠血症，突然增加钠摄入量，肾不能很***出，钠在细胞外液增加，出现水、钠潴留。慢性肾衰竭病人除非有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。
(3)钾：晚期肾衰竭病人多有血钾增高，尤其是少尿、代酸、用药不当及处于高分解代谢状态的病人，可出现致命性高钾血症。
(4)代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸。
(5)低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱。
低钙是使甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)增加的主要原因，故血PTH浓度升高。
2．消化系统 胃肠道：是最早、最常见的症状，通常表现为厌食(食欲缺乏最早)、恶心、呕吐、腹胀，舌、口腔溃疡，口腔有氨臭味，上消化道出血等。
3．心血管系统 是肾衰最常见的死因(2002)。
(1)高血压：大部分病人有不同程度高血压，多因水钠潴留引起。可引起动脉硬化、左室肥大、心衰。
(2)心衰：常出现心肌病的表现。主要是由水、钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。
(3)心包炎：尿毒症或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。
(4)动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚，冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生。主要是由高脂血症和高血压所致。
4．血液系统
(1)贫血：是尿毒症病人必有的症状。 贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行。馒红塑胞生成素(EP0)减少为主要原因(2001)。
(2)出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等。与血小板破坏增多，出血时间延长等有关。可能是毒素引起的，透析可迅速纠正。
(3)白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱。易发生感染，透析。
5．神经肌肉系统
(1)早期表现：疲乏、失眠、注意力不集中、性格改变、神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等、精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等。
(2)晚期表现：周围神经病变，感觉神经较运动神经明显。感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失。肌无力：近端肌受累较常见。
6．肾性骨营养不良表现为纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。此种骨病与活性维生素D，不足、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒等因素有关。骨活检可作出早期诊断。
7．呼吸系统酸中毒时呼吸深而长；还可以有尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。
8．内分泌系统
(1)肾脏分泌EP0减少导致肾性贫血，分泌活性维生素D3减少导致肾形骨病。
(2)甲状腺功能减退。
(3)女性雌激素水平降低导致性功能减退。
9．代谢紊乱
(1)体温过低：基础代谢率常下降。
(2)糖代谢异常：普通患者糖耐量减低；糖尿病病人：胰岛素用量要减少(降解减少)。
(3)脂代谢异常：TC正常，TG、LDL、VLDL升高，HDL降低，透析不能纠正、慢性透
析患者多过早的发生动脉硬化。
(4)高尿酸血症。
10．其他慢性。肾衰竭病人多有皮肤瘙痒，透析不能改善。尿毒症患者面色较暗且萎黄并有水肿感，称为尿毒症面容。
(五)非透析治疗
1．治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素。
2．延缓慢肾衰的发展(2004)应在慢。肾衰的早期进行。
(1)饮食治疗：限制蛋白质饮食(2003)，补充足够的能量与热量，增加各种维生素和必需氨基酸的摄入。
(2)控制全身性和(或)肾小球内高压力：首选ACE-I或ARB。
3．对症治疗
(1)维持水、电解质平衡。
(2)心血管系统和肺：①高血压。降压药同一般高血压，首选使用ACE-I但应慎防高钾血症。务必将血压降至130／80mmHg以下，如蛋白尿>1g／d，则要降至125／75mmHg以下。降压不宜过快，过低。②心衰。同一般心衰，必要时作透析超滤。③尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析。
④心包压塞应急做心包穿刺或心包切开。
(3)血液系统：主要是治疗贫血。
重组人**(rHuEP0，简称EPO)治疗效果显著。应注意补充造血原料。可多
次少量输血。
(4)钙磷平衡失调和肾性骨营养不良征：继发甲旁亢者应积极限磷饮食和使用肠道磷[根据相关法规进行屏蔽]药(2006)。肾性骨病者可用骨化三醇【l，25(OH)2D3】。
(5)消化系统：上消化道出血按常规处理。
(6)并发感染的治疗：在疗效相近的情况下，应选肾毒性最小的药物，剂量需调整。
(六)透析指征
目前，多主张当肌酐清除率降低至10ml／min左右时，可开始慢性血液透析。血尿素氮>28．5mmol／L。血肌酐>707>μmol／L。有明显代谢性酸中毒、高血钾、及尿少、钠水潴留、心虚衰竭者均是开始透析治疗的参考指标(2000)。
常用的透析疗法有血液透析、腹膜透析和肾移植。
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