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回复后可见答案及重点详解
1．肾母细胞瘤临床表现的特点是禁止**(C)[/hide]
A．血尿
B．腹痛
C．腹部包块
D．发热
E．贫血
2．难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是禁止**(D)[/hide]
A．静脉尿路造影
B．逆行肾盂造影
C．B超
D．肾动脉造影
E．CT
3．治疗肾癌的主要方法是禁止**(B)[/hide]
A．单纯肾切除
B．根治性肾切除
C．肾部分切除
D．放疗
E．化疗
4．肾盂癌患者血、尿，双侧肾功能正常，首选的治疗方法是禁止**(D)[/hide]
A．肾切除
B．肾盂肿瘤切除
C．化疗
D．患肾及输尿管全切除
E．继续观察
5．患儿，4岁。发现左上腹包块如拳头大小，质硬，可活动，无压痛，小便正常，应首先考虑禁止**(B)[/hide]
A．左肾积水
B．左肾母细胞瘤
C．脾大
D．胰腺囊肿
E．左肾结核
6．膀胱癌最常见的组织类型是禁止**(E)[/hide]
A．非上皮性肿瘤
B．鳞状细胞癌
C．腺癌
D．绒毛膜上皮癌
E．移行细胞癌
7．膀胱肿瘤T1期表明肿瘤侵及禁止**(B)[/hide]
A．黏膜表面
B．黏膜固有层
C．浅肌层
D．深肌层
E．外膜层
8．诊断膀胱肿瘤最可靠的方法是禁止**(E)[/hide]
A．尿常规检查
B．尿细胞学
C．膀胱造影
D．膀胱B超
E．膀胱镜检查+活检
9．诊断膀胱肿瘤最可靠的方法是禁止**(E)[/hide]
A．尿常规检查
B．尿细胞学
C．膀胱造影
D．膀胱B超
E．膀胱镜检查+活检
10．确诊前列腺癌最可靠的方法是禁止**(B)[/hide]
A．直肠指诊
B．穿刺活检
C．NOU
D．核素扫描
E．CT
11．45岁男性。间歇性肉眼血尿3个月余，IVP见左肾盂内有不规则充盈缺损，膀胱镜检见左侧输尿管口喷血，应首先考虑禁止**(D)[/hide]
A．肾结核
B．肾癌
C．x线不显影肾结石
D．肾盂癌
E．肾炎
12．血尿病人，膀胱镜见膀胱右侧壁有一 2．5cm×1．0cm新生物，有蒂，距右输尿管口3cm，活检诊断移行细胞癌T1期，首选的治疗方法是禁止**(B)[/hide]
A．膀胱灌注化疗
B．经尿道膀胱肿瘤电切术
c．膀胱部分切除术
D．膀胱全切除
E．放疗
13．男性，60岁。排尿困难3个月，体检发现前列腺变硬，为排除前列腺癌，最有价值的实验室检查是禁止**(E)[/hide]
A．血癌胚抗原
B．血酸性磷酸酶
C．血甲胎球蛋白
D．血碱性磷酸酶
E．前列腺特异性抗原(PSA)
14．老年患者。排尿困难3个月。体检发现前列腺变硬，为排除前列腺癌，最有价值的检
查方法是禁止**(E)[/hide]
A．前列腺特异性抗原(PSA)
B．B超
C．CT
D．MRI
E．前列腺穿刺活检
(15～16题共用题干)
男性，52岁。反复无痛性肉眼血尿伴条状血块2个月，膀胱镜检见右输尿管口喷血，尿细胞学可见癌细胞。
15．静脉尿路造影最有诊断价值的x线表现是禁止**(D)[/hide]
A．右肾不显影
B．右肾积水
C．右肾萎缩
D．右肾盂充盈缺损
E．右肾盏破坏
16．明确诊断后，首选的治疗方法是禁止**(B)[/hide]
A．右肾切除术
B．右肾输尿管全切除
C．化疗
D．放疗
E．免疫治疗
17．老年男性急性尿潴留常见的病因是禁止**(A)[/hide]
A．前列腺增生
B．尿道结石．
C．尿道外伤
D．膀胱异物
E．尿道肿瘤
18．急性尿潴留病因中属于非机械性梗阻的是禁止**(D)[/hide]
A．尿道结石
B．尿道狭窄
C．前列腺增生
D．外伤性高位截瘫
E．尿道断裂
19．急性尿潴留时最常用的处理方法是禁止**(E)[/hide]
A．利尿
B．针灸
C．膀胱穿刺抽尿
D．膀胱造口
E．导尿
(20～21题共用题干)
男性，68岁。饮酒后不能自行排尿5 h急诊住院，体检见耻骨上包块，有轻压痛。
21．该患者最可能的病因是禁止**(A)[/hide]
A．前列腺增生
B．尿道狭窄
C．膀胱肿瘤
D．尿道结石
E．神经性膀胱
22．要确诊病因，最简便的影像学检查是禁止**(C)[/hide]
A．CT
B．MRI
C．B超
D．KUB
E．膀胱造影检查
23．男性，32岁。3 h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，
感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规高倍镜下红细胞+，最可能的诊断是禁止**(A)[/hide]
A．肾挫伤
B．肾部分裂伤
C．肾全层裂伤
D．肾蒂断裂
E．肾蒂伤伴输尿管损伤
24.患者从高处跌下已3 h，左腰部受伤疼痛剧烈，血尿。查体：血压80／60mmHg，左腰
部触痛明显，腹部压痛，无反跳痛，其治疗方法是禁止**(D)[/hide]
A．输液抗感染
B．卧床休息
C．手术治疗
D．输血
E．镇痛
25．男性，25岁。骑跨式会**外伤后，不能自行排尿，会**青紫并阴囊血肿，导尿管不能插入膀胱，多为禁止**(C)[/hide]
A．阴囊损伤
B．**部尿道损伤
C．尿道球部损伤
D．后尿道损伤
E．膀胱损伤
26．单侧隐睾手术治疗应在禁止**(A)[/hide]
A．2岁以前
B．3～6岁
C．7～10岁
D．青春期
E．婚后影响生育时
27．患儿，男，l岁。B型超声检查发现左侧睾丸位于腹股沟管内，经内分泌治疗10周后睾丸仍未下降到阴囊内。下一步治疗的最佳方法是禁止**(D)[/hide]
A．观察
B．左睾丸切除术
C．继续内分泌治疗
D．近期行左睾丸下降固定术
E．3岁后行左睾丸下降固定术
28．检查精索静脉曲张患者，应采取禁止**(B)[/hide]
A．左侧卧位
B．站立位
C．右侧卧位
D．平卧位
E．俯卧位
29．男，26岁。右侧阴囊增大不适半年。检查肿块约2．0cm×2．5cm大小，有囊性感，无压痛，平卧位不消失，透光试验阳性。双侧睾丸附睾可清楚触及，大小位置正常。应诊断为禁止**(D)[/hide]
A．睾丸鞘膜积液
B．睾丸肿瘤
C．腹股沟疝
D．精索鞘膜积液
E．阴囊橡皮肿
30．4岁男孩。右侧阴囊包块，质软，透光试验阳性，平卧后可消失，正确的诊断是禁止**(B)[/hide]
A．右侧睾丸鞘膜积液
B．右侧交通性鞘膜积液
C．右侧斜疝
D．右侧睾丸肿瘤
E．右侧附睾结核
(31～32题共用备选答案)
A．睾丸鞘膜积液
B．交通性鞘膜积液
C．精索鞘膜积液
D．右侧斜疝
E．睾丸肿瘤
31．4岁，男孩。右侧阴囊包块，右睾丸未触及，透光实验(+)，应考虑禁止**(A)[/hide]
32．上述阴囊包块，卧位时可消失，应考虑禁止**(B)[/hide]
****************************************************************************
禁止**第6单元 泌尿、男性生殖系统肿瘤
重点提示
本单元2000～2009年约考过37题，其中肾肿瘤18题，膀胱肿瘤l3题，前列腺癌6题。本单元几乎每年必考，每年l～2题，出题点集中在临床表现和诊断方面，其次是病因，综合性较强，须重点掌握。
考点串讲
一、肾肿瘤
(一)肾癌
1．病理来源于肾小管上皮，多为单侧，具有假包膜；切面色彩斑斓，可为黄、橙、红，亦可见出血、坏死、纤维化、钙化。
病理类型：透明细胞癌(未分类)、**状肾癌(Belliw[根据相关法规进行屏蔽]管癌)、肾嫌色细胞癌。
肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及。肾盂肾盏引起血尿，还可以直接扩展至深静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨肝等；淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。
2．临床表现
(1)无痛性血尿，镜下或肉眼血尿为最常见的表现，表明肿瘤穿入肾盂、肾盏。
(2)腰痛：为肾包膜受牵拉所致；血块流经输尿管时可有绞痛。
(3)腰部肿块。
以上为典型的三联征仅见于l0％患者，且其中50％已发生转移。
(4)全身症状：发热(低热，为致发热性实体肿瘤)；贫血(可能与血尿中血液丢失有关)；
红细胞增多(EP0增多)；多伴发血栓性静脉炎；高血压(肿瘤分泌肾素或压迫肾血管)；血沉
加快(同时出现高热者预后差)；肝功能异常；精索静脉曲张(左肾癌栓导致左侧精索静脉回流受阻)；血钙升高(分泌PTHrP，非骨性转移)。
3．诊断
(1)病史(三联征之一即应引起警惕；可仅表现转移症状)。
(2)体格检查。
(3)影像学检查：B超，是最简便无创的检查方法，可检获直径>1cm的低回声实质肿块，
但高回声者可发现<lcm，且可鉴别囊实性；IVP，可发现实质显影不良，[根据相关法规进行屏蔽]系统受压状况，对侧肾功，有无梗阻；CT，首选，具有诊断意必，平扫为密度不均的肿物，有出血点或坏死，增强弱于实质的增强；可显示静脉癌栓Vs血栓；应与。肾血管平滑肌脂肪瘤相鉴别；MRl，长Tl／长T2(MRU／MRA)明确肾血管／[根据相关法规进行屏蔽]系统压迫情况；肾动脉DSA，抱球症，肿瘤血管渗漏；动静脉瘘；可同时栓塞治疗缩小肿瘤提及，减少术中出血和癌栓播散，但可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染，不常规进行。
4．治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法(2002、2003、2007、2008)，手术范围：患肾、肾周筋膜、肾周脂肪，区域肿大的淋巴结，肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。
晚期肾癌可免疫治疗：IL-2／INF-α生物靶向治疗效果出众。
(二)肾母细胞癌
1．病理 可发生于肾实质的任何部位，增长迅速，有纤维假膜；切面均匀呈灰白色，常有出血和梗死，问有囊腔形成。肿瘤破坏并压迫正常肾组织，可以侵入肾盂，但少见。肿瘤突破。肾包膜后，可广泛侵犯周围组织和器官，转移途径同肾癌，镜淋巴转移至肾蒂及主动脉旁淋巴结，真行以肺转移最常见，其次为肝。
2．临床表现 90％在7岁以前发病，腹部肿块是最常见也是最重要的症状(2000、2002、2006)上肿块位于上腹部一侧季肋，表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度；约1／3病人有镜下血尿；偶尔以肿瘤破溃表现为急腹症。
3．诊断 小儿发现上腹部光滑肿块，即以应该想到肾母细胞癌的可能。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。
4．治疗 应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好，早期经腹行肾切除，术前化疗，术后放疗。
(三)肾盂肿瘤
1．临床表现发病年龄大多数为40～70岁；男：女=2：1，早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶尔见条形血块(2007、2008)少数为镜下血尿；l／3病人有腰部钝痛，偶尔因血块堵塞输尿管引起肾绞痛；晚期病人出现消瘦、体重下降、贫血、衰弱、下肢水肿、腹部肿块及骨痛等转移症状。
2．诊断 肾盂癌体征常不明显，通过以下检查诊断并不难。新鲜尿标本或逆行插管收集肾盂尿行尿细胞学检查，可以发现癌细胞；静脉尿路造影可以发现肾盂内充盈缺损(2002、2003、2007、2008)；另外B超、CT、MRl检查对肾盂癌的诊断及鉴别诊断有重要意义。
3．治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。
二、膀胱肿瘤
(一)病理
95％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞**状癌(2002,2003．2006,2007．2008)。
1．生长方式 向膀胱内生长见于**状瘤／癌；向上皮内浸润生长见于原位癌，内翻性**瘤，浸润性癌。
2．组织分级 **特征、细胞形态，l级(低度恶性)Ⅲ级(高度恶性)。
3．分期
Tis原位癌(正常上皮3～7层细胞，原位癌>20层)。
Ta非浸润性**状癌。
T1侵及上皮下结缔组织(2000)。
T2侵及肌层(T2a为浅l／2肌层，T2b为深l／2肌层)。
T3侵及周围组织(T3a为镜下浸润，T3b为肉眼浸润)。
T4侵及邻近器官(T4a前列腺、子宫、**；T4b盆腔壁、腹壁)。
4．扩散以深部浸润为主；侵及肌层时常有区域淋巴结转移；侵及膀胱外组织多有远处淋巴结转移；血行至肝肺骨。
5．好发部位侧壁／后壁最多>三角区、前壁；多中心发病。
(二)临床表现
男：女=4：1；中老年多见；最常见的症状为间断全程无痛性血尿(70％～98％)；也可为初期或终末血尿，严重时多为洗肉水样、血块、腐肉组织；可有膀胱**征，或堵塞出口引起尿潴留；晚期可引起输尿管梗阻(肾积水一腰痛、腹痛、肾功能损害)；广泛浸润盆腔(腰骶部疼痛及下肢水肿)。
(三)诊断
无痛性血尿(特别是年龄超过40岁者)应考虑：
1．实验室检查尿常规及尿脱落细胞学检查为初筛试验；尿液细胞学对l级效果差，对Ⅱ、Ⅲ级及原位癌阳性率高；BTA(膀胱肿瘤抗原)，NMP-22，有助于提高膀胱癌的检出率。
2．影像学检查螋，经腹壁或尿道，简单易行(2000)，能发现直径0．5～1．0cm以上的肿疸。
排泄性尿路造影(IVU)，可检查上尿路情况(肾积水、显影不良提示肿瘤浸润输尿管口)
可发现大的膀胱肿瘤(注意壁是否光滑、僵直)；CT，用作分期，特别是膀胱外浸润和淋巴结。
3．膀胱镜 最主要的检查方式，也是确诊方法(2002、2007)，可以确定肿瘤与膀胱颈和输尿管口的关系。
(四)治疗
手术为主，放、化、免疫治疗辅助，原则上Ta，Tl，Tis表浅肿瘤，局限的T2，可采用保留膀胱的手术；多发、复发的T2以及T3，T4，采用膀胱全切手术。
1．浅表肿瘤(Tis、Ta、Tl)的治疗原位癌位于膀胱黏膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁，
可行化疗药物或卡介苗膀胱灌注治疗，同时密切随诊；Ta、T1期肿瘤，已经尿道切除为主要治疗方法，为预防复发，可采用膀胱内药物灌注治疗。
2．浸润肿瘤(T2、T3、T4)的治疗T2期分化良好、局限的肿瘤科经尿道切除或膀胱部分切
除；T，期肿瘤如分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除术；T3期浸润癌采取膀胱全切除术，切除范围包括全膀胱、前列腺和精囊(必要时全尿道)，同时行尿流改道，术前配合放疗；T4期浸润癌常失去根治机会，采用姑息性放射治疗或化疗以减轻症状。
三、前列腺癌
(一)临床表现
多数无明显临床症状，常在直肠指诊时偶然被发现，夜可以在前列腺增生的手术标本中发现。肿瘤较大时可以出现与前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、中断，排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁；血尿少见；晚期出现转移症状。
(二)诊断
直肠指诊、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗体(PSA)测定(2000、2005)是临床诊
断前列腺癌的三种基本方法。前列腺癌的确诊依据经直肠针吸细胞学或超声引导下经会阴前列腺穿刺活检，根具有无癌细胞做出诊断(2001、2005)。
(三)治疗
局限性(1期)癌：小病灶、分化好，可等待不处理，严格观察随访；局限在前列腺包膜内(11期)癌：可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适用于年轻，能耐受手术的病人；Ⅲ～Ⅳ期：以内分泌治疗为主。
第7单元 泌尿系统梗阻
重点提示
本单元2000～2009年约考过l4题。病因病理改变ll题，治疗3题。几乎每年必考，题量2～3题。出题重点集中在病因和治疗方面，须重点掌握。其次是辅助检查、临床表现，考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。
考点串讲
一、概述
(一)病因
1．机械性原因
先天性梗阻：儿童多见，如肾盂输尿管交界狭窄(最多见)、下腔静脉后输尿管、输尿管膨出、后尿道瓣膜、输尿管开口异常、巨输尿管症、包皮过长(最常见)。
后天性梗阻：青壮年以绩五、损伤、炎症狭窄常见、女性可能与盆腔疾病有关、老年男性以良性前列腺增生最常见。
2．动力性原因 中枢或周围神经疾病。中枢：脊柱裂；外周：DM、神经源性膀胱、SLE累及平滑肌、直肠／乙状结肠术后。
(二)梗阻部位
1．上尿路梗阻 肾部位梗阻最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束等。后天性病因多见于结石、结核、肿瘤等。输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等。后天性病因以结石最常见，输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变(如腹膜后纤维化、腹膜后或盆腔肿瘤、前列腺癌等)的压迫或侵犯，均可造成梗阻。
2．下尿路梗阻膀胱梗阻主要病变在膀胱颈部，常见有良性前列腺增生、前列腺癌、膀胱颈纤维化、膀胱结石、结石、异物、肿瘤等、尿道梗阻以尿道狭窄最常见。尿道结石、异物、结核、肿瘤、憩室等。
(三)病理生理
尿路梗阻主要导致如下病理变化：
梗阻一尿路扩张一管壁增厚、收缩力增加一平滑肌萎缩，张力减退、管壁变薄，蠕动减弱、乃至消失。
梗阻--肾盂内压升高一安全阀开放一尿外渗一肾盂内压降低。
梗阻一肾小管内压升高一压迫肾小管、肾小球和周围血管一组织缺血缺氧一肾实质萎缩变薄、肾容积增大一无功能肾。
梗阻一肾小球滤过率下降一肾血流减少一尿浓缩能力下降一肾功能损害。
梗阻一细菌直接入血一菌血症一休克，DIC，MSOF。
二、肾积水
尿液从肾盂排出受阻，蓄积后造成肾内压力升高，。肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。肾积水容量超过1 000ml或小儿超过24 h尿液总量时，称为巨大-肾积水。
(一)临床表现
轻度积水症状不明显或仅有腰部隐痛不适，中度以上可有腰痛，可有腹部肿物；间歇性肾积水，发作时腰腹部剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，尿量减少，患侧腰腹部有时可以扪及包块。继发性肾积水多表现为原发病的症状和体征，很少显现出肾积水的病象。
上尿路梗阻引起的肾积水，常表现为肾体积增大，较早出现腹部包块。下尿路梗阻时主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留，从而引起。肾积水多较晚，临床多表现为不同程度的肾功能损害。
(二)诊断
首先应确定肾积水存在，而后查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、肾功状况和有无感染。
1．查体腹部包块，肾区叩痛，少尿或无尿
2．实验室检查尿常规出现血尿或脓尿提示继发尿路感染。
3．影像学检查包括B超、泌尿系统平片、尿路造影、MRl及CT检查
(1)B超：首选地检查方法，可以明确判断增大的肾是实质性肿块还是肾积水，并可以确定肾积水的程度和肾皮质萎缩情况，简便易行无创伤。
(2)X线：早期可见肾盏、肾盂扩张，肾盏杯口消失或成囊状显影：肾功能减退时，肾实质显影时间延长，显影不清楚，需大剂量延缓造影，静脉尿路造影肾显影不清晰时可以逆行肾盂造影。
(3)MRh水成像对肾积水诊断有独到之处。可以逆行肾盂造影或。肾穿刺造影。
(4)CT：能清楚的显示肾积水程度和肾实质萎缩情况并可以定位
(5)放射性核素：肾显影可以区别肾囊肿和肾积水，并可以了解肾实质损害程度及分侧肾功能程度和肾实质萎缩情况并且可以确定梗阻的部位和病因。
(三)治疗
1．病因治疗尽量去除病因，缓解肾功能。
2．肾造口 情况危急或积水原因不能去除时，应先引流，控制感染，缓解肾功能，如无法除去原因则行永久造口。
3．肾切除①对侧肾功能好；②积水重，肾实质少；③感染、脓肾。
三、良性前列腺增生
良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称前列腺肥大，是男性老年人常见的疾病。
(一)病因和病理
1．病因 前列腺正常发育有赖于雄激素，但病因尚不完全清楚。老龄和有功能的丸
是发病的两个重要因素，二者缺一不可。
2．病理
(1)前列腺的解剖结构：前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，即移行带。
移行带 5％
外周带 3／4 前列腺癌好发部位
中央带 l／4
(2)前列腺增生引起排尿梗阻。
腺瘤：堵塞尿道，起源于移行带，向两侧和膀胱内突出，造成膀胱出口堵塞，将外周腺体压成假包膜，界限明显，前列腺尿道弯曲，伸长，尿道变扁，精阜下移
逼尿肌：膀胱出口梗阻时，收缩力增加，逼尿肌增生，膀胱壁出现小梁、小房、憩室。
梗阻不解除时，不能排空膀胱，出现残尿，残尿量增加，膀胱壁变薄， 膀胱无张力性扩大，导致充溢性尿失禁，尿液反流引起。肾积水。
(二)临床表现
1．男性50岁以上出现尿路梗阻症状。
2．尿频是最常见的早期症状。夜间明显，初期因前列腺充血**，后期由于残尿量增加，膀胱有效容量小。
3．排尿困难是最主要症状，排尿迟缓、断续、滴沥、尿流细而无力，梗阻加重后排尿费力，射程短。
4．尿潴留：充溢性尿失禁。
诱因：气候变化，饮酒，劳累使前列腺充血、水肿。
5．其他症状：合并感染时，尿频尿急，尿痛，结石时更明显，血尿，甚至肾功不全；长期导致疝、脱肛、内痔、腹压高。
(三)诊断
1．50岁以上男性出现进行性排尿困难者。
2．直肠指检前列腺体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟变浅或消失。
3．B超可以清楚显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱残余尿量。还可以了解膀胱有无结石以及尿路有无继发肾积水等病变。
4．尿流率检测早期即有变化。可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度，检查时要求尿流量在150～200ml；排尿不畅一最大尿流率<15ml／s；梗阻严重≤10ml/s。
5．前列腺特异性抗原(PSA)测定排出前列腺癌。
6．放射性核素肾图、血尿测定。
(四)鉴别诊断
1．膀胱颈挛缩多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，前列腺体积不大，膀胱镜可以确诊。
2．前列腺癌前列腺有结节，质硬，PSA增高，MR／或前列腺穿刺活组织检查可以鉴别。
3．尿道狭窄多有尿道损伤及感染史，尿道膀胱造影或膀胱镜可以确诊。
4．神经源性膀胱功能障碍症状与前列腺增生相似，但是病人多有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及**括约肌张力减退或消失。静脉尿路造影长显示上尿路有扩张积水，膀胱长成“圣诞树”形，尿动力学检查可以明确诊断。
(五)治疗
综合考虑：残尿>50ml，有尿潴留、血尿、有并发症时应行手术治疗。
1．等待观察症状较轻不影响生活和睡眠时，一般无需治疗，但需密切随访。
2．药物治疗 常用的药物有a受体阻滞药，5-a还原酶抑制药，植物制剂。
3．手术治疗。
4．其他疗法。
四、急性尿潴留
(一)病因
1．机械性梗阻 最多见，如良性前列腺增生、、(2002、2004、2005、2007A)前列腺肿瘤、膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石(2003)。此外盆腔肿瘤、处女膜闭锁的**积血、妊娠的子宫等亦可以引起尿潴留。
2．动力学梗阻 最常见的原因是中枢或周围神经系统疾病、(2004、2006、2007B)如脊髓或马尾损伤、肿瘤，糖尿病等。麻醉后尿潴留(尤其腰麻&盆腔直肠肛管手术)、松弛膀胱平滑肌药物(阿托品、山茛菪碱)；高热、昏迷也可引起。
(二)治疗
解除病因，恢复排尿。
第8单元 泌尿系统损伤
重点提示
本单元2000～2009年约考过l0题，其中，肾损伤4题，球部尿道损伤5题，后尿道损
伤1题。本单元几乎每年必考，每年l～2题。出题点集中在诊断方面，其次是病因，须重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。
考点串讲
一、肾损伤
1．病因
(1)开放性损伤：损伤复杂而严重。因弹片、***、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他脏器组织损伤，
(2)闭合性损伤：扭转等所致。因直接暴力(如撞击、跌打、挤压等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力
2．病理临床最常见的为闭合性损伤，根据损伤的程度可以分为以下几种病理类型。
(1)肾挫伤：损伤局限于部分。肾实质，肾包膜、肾盂黏膜均完整，可有少量血尿(2003、2004)。一般症状轻微，可以白愈。大多数病人属此类损伤。
(2)肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合
(3)肾全层裂伤：肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂黏膜。此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。
(4)肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。
3．临床表现
(1)休克：由创伤、出血引起，可危及生命。
(2)血尿：肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例。
(3)疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹痛痛和腹膜**症状。血块通过输尿管时发生。肾绞痛。
(4)腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。
(5)发热：血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
4．诊断
(1)肾损伤病史和临床表现。
(2)实验室检查。①尿常规：多量红细胞。②血常规：血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。
(3)特殊检查。①B超：提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。②CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。③排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。④肾动脉造影：可了解双肾实质和动脉损伤情况。适用于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。
5．治疗
(1)紧急处理：对有严重休克者需迅速输血、输液纠正休克(2006)。
(2)保守治疗：①绝对卧床休息，至少14 d，血尿消失后才允许离床活动，2～3个月内不宜参加体力劳动。②输液输血，维持水电解质平衡。③止痛及止血药物。④抗生素预防感染。
(3)手术治疗：①手术指征。开放性损伤；抗休克后生命征未改善；血尿加重、血红蛋白继续降低；腰、腹部肿块明显增大；合并腹腔脏器损伤。②手术方式。手术采用经腹切口，先处理受损的腹腔脏器，然后阻断肾蒂血管，探查肾脏。经常采用肾修补术、肾部分切除术、肾血管修补术、肾切除术等。
(4)并发症：近期并发症主要有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感染及肾周脓肿。远期
并发症有高血压及肾积水。
二、球部尿道损伤
1．病因病理多发生于球部。最常见的原因是骑跨伤所致(2001、2003、2005、2006)。
2．临床表现①尿道出血。②疼痛。③排尿困难。④局部血肿。⑤尿外渗。
3．诊断
(1)病史和体检：会**骑跨伤史，尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。
(2)导尿：在严格无菌操作下，如能顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤后导致感染。
(3)X线检查：尿道造影可以显示损伤部位和程度尿道断裂可有造影剂外渗。
4．治疗
(1)紧急处理：抗休克治疗，局部压迫止血。
(2)尿道挫伤：止血止痛，抗生素预防感染。必要时导尿。
(3)尿道裂伤：如能导尿，则留置导尿1周。如导尿失败，应手术缝合裂口。
(4)尿道断裂：会阴切口清除血肿，尿道端端吻合，留置导尿2～3周。
(5)并发症处理。
(6)尿外渗：行尿外渗部位多处切开引流。
(7)尿道狭窄：内镜下冷刀内切开，电切，激光的疗法，必要时手术切除狭窄段。
(8)尿道周围脓肿尿瘘：解除前尿道狭窄同时切除或搔刮瘘道。
三、后尿道损伤
1．病因病理后尿道损伤的病人大多合并骨盆骨折(2002)。
2．临床表现①休克。②疼痛。③排尿困难。④尿道出血。⑤尿外渗及血肿。
3．诊断
(1)病史和体检：直肠指诊可及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮动感。
(2)X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。
4．治疗
(1)全身治疗：抗休克，处理威胁生命的合并伤。
(2)一般处理：留置导尿2周。如导尿失败，未能立即手术的，可做耻骨上穿刺。
(3)局部治疗主要有以下两种观点：①一期尿道会师复位术。②分期处理：早期做高位膀胱造口，3个月后二期经会阴切口切除尿道瘢痕组织，做尿道端端吻合术或尿道拖入术。
(4)并发症处理：预防尿道狭窄，定期行尿道扩张术。
第9单元 泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病
重点提示
本单元2000～2009年约考过l0题，其中，隐睾1题，鞘膜积液8题。本单元几乎每年
必考，每年1～2题，出题点集中在诊断方面，其次是病因，须重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。
考 点串讲
一、隐睾
1．病因
(1)睾丸引带异常或缺如。
(2)先天性睾丸发育不全，对**不敏感，睾丸下降异常。
(3)胎儿期母体**不足，影响胎儿睾酮发育。
2．诊断
(1)阴囊内无睾丸。自出生时即发现一侧或双侧阴囊内无睾丸。单侧最多见，有时在腹股沟内触及睾丸。
(2)B超检查可以发现腹腔内未进入腹股沟管的睾丸，常发育不全。
3．治疗
(1)内分泌治疗：l岁以内的隐睾有自行下降的可能，可采用内分泌治疗促进睾丸下降。常采用人绒毛膜**治疗。
(2)手术治疗：①睾丸下降固定术。内分泌治疗无效，在两岁以内做睾丸下降固定术，以防睾丸萎缩（2001．2008)。②睾丸切除术：适用于睾丸不能被拉下并置入阴囊内或疑有恶变可能，而对侧正常者。
二、鞘膜积液
鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿称为鞘膜积液，有睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液等。
1．病因 鞘膜的分泌与吸收功能失去平衡，分泌过多或吸收过少。
2．类型
(1)睾丸鞘膜积液：最多见的一种。可分为原发性和继发性，前者原因不明，后者由炎症、外伤、肿瘤和丝虫病等引起，积液可为浑浊。血性或乳糜状。
(2)精索鞘膜积液。
(3)睾丸、精索鞘膜积液(婴儿型)。
(4)交通性鞘膜积液(先天性)。
3．临床表现 一侧鞘膜积液多见，表现为阴囊内有囊性肿块，呈慢性无痛性逐渐增大。积液量多时可有阴囊下坠、胀痛和牵扯感。巨大的睾丸鞘膜积液时，**缩入包皮内，影响排尿、行走和劳动。
4．诊断 睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，与弹性或囊性感，无压痛，触不到睾丸或附睾。(2007A,2007B),B超呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝等
鉴别，精索囊肿常位于腹股沟或睾丸上方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界。交通性鞘膜积液，站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及(2000、2002、2007B)
5．鉴别诊断
(1)睾丸肿瘤：睾丸肿瘤为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，透光试验阴性。
(2)腹股沟斜疝：腹股沟斜疝在卧位时可以回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验亦成阴性。
6．治疗
(1)保守治疗：婴幼儿的鞘膜积液可自行消退吸收，不需要手术治疗，成人的鞘膜积液如量少，无任何症状，亦无需手术治疗。
(2)睾丸鞘膜翻转术：适用于积液量多，体积大伴明显症状者
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发表于 2011-5-27 23:08
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