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第10节 消化系统疾病 禁止**解剖特点：小儿食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶，再加上胃呈水平状，幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期呕吐的原因。
小儿肠管相对比成人长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，黏膜下组织松弛，固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。
胃排空时间：水1.5~2小时，母乳2~3小时，牛乳3~4小时 生理特点（1） 肠粘膜屏障功能差。（2）酶类出现的顺序为最先是胰蛋白酶 ，最后是淀粉酶。（3）母乳喂养者以双歧杆菌为主；人工喂养和混合喂养大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌比例几乎相等。 先天性肥厚性幽门狭窄
病因---幽门环肌肥厚 典型症状和体征为无胆汁的喷射性呕吐（特有表现），胃蠕动波和右上腹肿块（特有体征）。
辅查--B超：可发现幽门肥厚肌层为一环形低回声区。幽门肌厚度≥4mm、幽门前后径≥13mm、幽门管长≥17mm，可确诊本病。
X线钡餐：幽门胃窦呈典型的鸟嘴状改变——本病的特有X线表现。（鸟嘴样改变---贲门失迟缓症）
治疗---手术治疗（幽门环肌切开术） 先天性巨结肠
本质：神经节细胞缺乏缺失。 主要特点---便秘、呕吐、腹胀
婴儿常见的先天性肠道畸形 临床表现---胎便排出延迟、顽固性便秘和腹胀、呕吐 并发症 ：小肠结肠炎 肠穿孔 继发感染 辅助检查 腹部立位平片：多显示低位结肠梗阻，近端结肠扩张，盆腔无气体。钡剂灌肠检查：诊断率高达90%以上 治疗---根治手术切除无神经节细胞肠段和部分扩张结肠。可以行肠造瘘术。 小儿腹泻
好发于秋冬季
是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合症
好发年龄---<6月→生理性腹泻
6月~2岁→秋季腹泻
2岁~7岁→菌痢
腹泻的临床分期 急性腹泻（小于2周）、迁延性腹泻（2周～2个月）、慢性腹泻（超过2个月）
易感因素（根本原因）→各系统发育不完善，感染因素→免疫力低下
病原菌
产毒性大肠杆菌——最常见，不造成肠黏膜损伤。轮状病毒——秋冬季腹泻的最常见病原。
临床分型---轻型腹泻：无全身症状及电解质紊乱
重型腹泻：有全身症状、有中毒症状及电解质紊乱
腹泻轻型和重型区别——重型有水、电解质紊乱。中毒症状
脱水程度的判断
脱水
轻度
中度
重度
占体重减少%
3~5
5~10
>10 失水量
30~50 ml/kg
50~100 ml/kg
100~120 ml/kg 前囟凹陷
稍凹
明显凹陷
深凹 皮肤弹性
尚可
较差
极差 口腔黏膜
稍干
干燥 苍白
干燥 发灰 泪
有
泪少
无泪 尿量
稍少
明显少
极少，无尿 四肢
温暖
稍凉
厥冷
轻度---“稍微、略”凹陷、少、干等。重度——出现明显外周循环衰竭，如“极”少、差、无尿。中度---“明显”+“较”，无外周循环障碍
肠液为碱性液体---腹泻时碱性物质丢失过多---引起代谢性酸中毒，小儿腹泻轻度酸中毒时，早期诊断——血气分析（症状不明显）。低血钾——腹胀，肠鸣音消失，四肢肌力低下，腱反射减弱或消失。
几种肠炎的临床特点
1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻）：多发生于秋冬季节。主要侵犯6月－2岁小儿。只要出现脂肪球（+）→轮状病毒性肠炎，大便无腥臭味，蛋花汤样。自限性，病程约3－8天。
2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。 大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液，有腥臭味，镜检有少量白细胞。
3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于夏季。
4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，里急后重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状，甚至休克
5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，可导致溶血尿毒综合征。
6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6个月－2岁婴幼儿好发，有腥臭。
7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季好发，易发生医院内交叉感染，大便性状多样易变，镜检结果也多样。
8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为暗绿色海水样，腥臭味，大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌。
9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为黄色或黄绿色水样便，可见伪膜，轻症停用抗生素很快痊愈。
10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者，多为白色念珠菌所致，黄稀便，含泡沫多，有时呈**样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。 生理性腹泻---多见于6个月以内婴儿，常有湿疹，外观虚胖，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育 补液治疗（重点、必考） 口服补液盐WHO－ORS→指征：腹泻时脱水的预防轻度和中度脱水而无明显周围循环障碍
不用于：新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿。
口服补液盐电解质的渗透压220mmol/L（2/3张，钾浓度：0.15%），总渗透压310mmol/L （3.5g 氯化钠，2.5碳酸氢钠，1.5枸橼酸钾，葡萄糖20g，每袋加温水至1000ml) 口服补液盐量：轻度脱水：50--80ml/kg；中度脱水：80－100ml/kg。 补液时间：8－12小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释按病情使用。
静脉补液 <1>第一天怎么补？ 总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量,一般轻度脱水约为90～120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180ml／kg。
补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、见酸补碱 <2>溶液种类的选择
高渗性脱水——1/3张含钠液（1：2）
等渗性脱水——1/2张含钠液（2：3：1）
低渗性脱水——2/3张含钠液（4：3：2）不能测血钠时——1/2张含钠液 低渗脱水高渗补，高渗脱水低渗补
重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭——2：1等张含钠液
张力都是钠离子带来的
张力=含钠等渗液/液体总量，儿童补液中，无论何种张液，盐：碱比值恒定为2:1
<3>输液速度的选择
累积损失量（扣除扩容）前8~12小时→每小时8~10ml/kg,脱水纠正后补充继续损失量和生理需要量速度减慢于12~16小时补完，每小时5ml/kg
重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是2:1含钠液（等张）；量是20ml/kg,速度是1/2-1小时
<4>纠酸问题
重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用
<5>补钾时机的选择及原则
见尿后补钾，10％氯化钾，一般每日3~4mmol/kg，浓度不可超过0.3%（40mmol/l)，缺钾明显者4~6 mmol/kg，一般持续4~6天。
3%氯化钠溶液12ml每公斤体重可提高Na+10mmol/L，5%碳酸氢钠液5ml每公斤体重可提高碳酸氢根5mmol/L→“三五” 第二天补液→继续损失量和生理需要量
一般可改为口服补液 继续丢失量的补充：液体成份→1/2~1/3张；量→丢多少补多少，一般按30ml/kg；速度→和生理需要量一起在补液的后12－24小时内匀速给入。
生理需要量补充：液体成份：1/3~1/5张；量：60－80ml/kg；速度：和继续丢失量一起在12－24小时内匀速给入；部分口服。
大便呈水样或蛋花汤样，有黏液但无脓血——考虑病毒感染
高渗性脱水——极度口渴
低渗性脱水——轻度口渴
急性坏死性肠炎 大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便，腥臭，诊断：X线—小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。
酸中毒的判定
CO2CP（二氧化碳结合力） CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒，﹤9mmol/L 重度 ，9~13mmol/L 中度
13~18mmol/L 轻度[/hide]
1．小儿腹泻病是指
A．病毒性肠炎
B．喂养不当引起的腹泻
C．细菌性痢疾
D．多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征
E．肠道外感染引起的腹泻
禁止**答案：D[/hide]
2．哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素
A．消化系统发育不成熟
B．消化道负担过重
C．肠道内感染
D．血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA低
E．胃内酸度低
禁止**答案：C[/hide]
3．低渗性脱水主要指
A．血钾低
B．血钙低
C．血镁低
D．血钠低
E．血磷低
禁止**答案：D[/hide]
4．患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球（＋）。其引起腹泻的最可能病因是
A．细菌性痢疾
B．进食过量或喂养不当
C．病毒性肠炎
D．生理性腹泻
E．致病性大肠杆菌肠炎
禁止**答案：C[/hide]
5．患儿，男，1岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使用WHO规定的口服补液盐，其张力为
A． 1/2张
B． 1/3张
C． 2/3张
D． 1/4张
E．等张
禁止**答案：C[/hide]
(6～8题共用题干)
患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心律160次／分，心音低钝
6．其可能诊断为
A．重度脱水＋酸中毒
B．中度脱水＋酸中毒＋心力衰竭
C．轻度脱水＋低钾血症
D．中度脱水＋低钾血症
E．重度脱水＋高钾血症＋心力衰竭
禁止**答案：A
试题点评：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现；皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。[/hide]
7．根据其脱水程度，其失水量约为体重的
A． 1%～5%
B． 6%～9%
C． 10%～15%
D． 16%～20%
E． >20%
禁止**答案：C
试题点评：重度脱水失水量占体重的10％以上。[/hide]
8．为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2:1等张含钠液的正确方法是
A． 20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注
B． 20ml/kg，速度为每小时8～10ml/kg，静脉滴注
C． 20ml/kg，速度为每小时3～5ml/kg，静脉滴注
D． 20ml/kg，8～12小时静滴完
E．立即皮下注射，20ml/kg
禁止**答案：A[/hide]
9．氯化钾静滴浓度不得超过
A． 0．1%
B． 0．3%
C． 0．6%
D． 0．9%
禁止** E． 1．2%
答案：B[/hide]
10．小儿腹泻时口服补液盐（ORS液）的电解质渗透压是含钠液的
A． 1/4张
B． 1/3张
C． 2/5张
D． 1/2张
E． 2/3张
禁止**答案：E[/hide]
（11～12题共用备选参考答案）
A．致病性大肠杆菌肠炎
B．轮状病毒性肠炎
C．生理性腹泻
D．细菌性痢疾
E．金黄色葡萄球菌肠炎
11．多继发于长期使用广谱抗生素
禁止**答案：E[/hide]
12．多发生在秋、冬季
禁止** 答案：B[/hide]
（13～15题共用题干）
男婴，8个月。腹泻3天，大便10余次／日，蛋花汤样伴少量粘液，呕吐，4～5次／日。嗜睡，口干，尿量少。体检：精神萎靡，皮肤干燥、弹性较差，眼窝及前囟明显凹陷，哭时泪少。血钠132mmol/L，血钾4mmol/L
13．该患儿诊断为婴儿腹泻合并
A．轻度等渗脱水
B．中度等渗脱水
C．重度等渗脱水
D．中度高渗脱水
E．重度等渗脱水
禁止**答案：B
试题点评：有脱水表现而无周围循环衰竭表现，故为中度脱水；血钠正常，故为等渗性脱水。[/hide]
14．该患儿第一天选择的液体种类是
A． 1:4含钠液
B． 2:3:1含钠液
C． ORS含钠液
D． 1.4%碳酸氢钠
E． 2:6:1含钠液
禁止**答案：B
试题点评：等渗性脱水给予1/2张含钠液体。[/hide]
15．第2天如需静脉补充生理需要量，液体应选择
A． 10%葡萄糖
B． 0．9%氯化钠
C． ORS含钠液
D． 1:4含钠液
E．1:1含钠液
禁止**答案：D
试题点评：补充生理需要量给予1/5张液体。[/hide]
16．小儿腹泻的定义是
A．多为轮状病毒感染致秋季腹泻
B．星状病毒感染致腹泻
C．致病性大肠杆菌感染致腹泻
D．食饵性腹泻
E．多病原、多因素引起的大便次数增多和性状改变
禁止**答案：E[/hide]
17．小儿腹泻发病率高的年龄组是
A． <3个月
B． 3～5个月
C． 6个月～2岁
D． 3～4岁
E． 5～6岁
禁止**答案：C[/hide]
18．婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是
A．皮肤弹性差
B．哭无泪，尿量少
C．眼眶及前囟凹陷
D．外周循环衰竭
E．精神萎靡
禁止**答案：D[/hide]
19．小儿符合中度等渗性脱水的是
A．失水量占体重的6%，血清钠155mmol/L
B．失水量占体重的3％，血清钠135mmol//L
C．失水量占体重的7%，血清钠120mmol/L
D．失水量占体重的8%，血清钠140mmol/L
E．失水量占体重的11%，血清钠140mmol/L
禁止**答案：D
试题点评：中度脱水指失水量占体重的5%～10%；等渗性脱水指血清钠在正常范围内（130～150mmol/L）。[/hide]
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发表于 2011-5-27 22:30
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