输尿管上段结石的微创治疗选择

清*夫

回顾分析2003年8月～2008年8月我院有随访资料的输尿管上段结石患者258例,采用体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜腔内气压弹道碎石术（URL）、输尿管镜腔内气压弹道碎石联合体外冲击波碎石术（URL+ESWL）以及经皮肾顺行输尿管结石碎石取石术（PCNL）分别治疗输尿管上段结石,效果满意,现报告如下:
    1  资料与方法
    1.1  临床资料
    ESWL组:135例,男72例,女63例,年龄17～72岁,平均42.3岁,均为单侧输尿管上段***结石,肾积水45例,独肾3例,结石直径0.6～2.0 cm,慢性肾功能不全4例。
    URL 组:55例,男35例,女20例,年龄13～78岁,平均年龄46岁,单侧输尿管上段结石51例,双侧输尿管上段结石4例,肾积水5例,独肾2例,结石直径0.5～1.2 cm,结石致急性梗阻肾功能衰竭3例,慢性肾功能不全2例。
    URL+ESWL组:48例,男29例,女19例,年龄12～71岁,平均45.3岁,结石直径0.6～2.4 cm,其中行腔内气压弹道碎石术时结石未被完全击碎,残余结石被推回肾盂中的患者,行ESWL将结石击碎者34例;先行ESWL后结石形成“石街”或结石嵌顿然后行腔内气压弹道碎石术治疗者14例。
    PCNL组:20例,男11例,女9例,年龄9～65岁,平均年龄46岁,合并同侧肾内结石者10例,其中巨大肾积水（>10 cm×10 cm）5例,独肾2例,结石直径0.8～3.6 cm,慢性肾功能不全1例。
    1.2  治疗方法
    ESWL方法采用深圳惠康水囊式冲击波碎石机,X线定位,均于术前晚清洁肠道,取仰卧位,电压（12±2）kv,冲击次数1 500～2 000次,术后给予抗炎、解痉等治疗,并根据复查情况决定是否再行ESWL治疗。URL系经硬膜外麻醉后取截石卧位,采用德国wolf输尿管镜(7.5～9.5 F),经膀胱进入输尿管后上行发现结石,以EMS气压弹道碎石机打碎结石,再用wolf取石钳取碎石,放置输尿管支架管,1个月后拔除。PCNL方法采用中后盏穿刺进针,筋膜扩张器建立工作通道,先经输尿管镜气压弹道碎石处理输尿管结石,小结石钳出或高压水冲出碎石,较大结石钳夹至肾盂,再用超声吸附取出输尿管结石及肾内其他结石。术后3 d拔除导尿管,7 d拔除肾造瘘管,4周后拔除支架管。
    1.3  随访
    术后1个月行B超、肾图及腹部平片检查,了解术后排石情况。以治疗结束后1个月结石排尽作为治愈。
    2  结果
    各组排石成功率比较见表1,各组并发症比较见表2,其中PCNL组取石成功率最高（P<0.05）,ESWL组并发症较低。表1  各组排石成功率比较表2  各组并发症比较
    3  讨论
    随着腔内泌尿外科技术的飞速发展,输尿管结石的处理方法也有越来越多的选择。自ESWL诞生以来,输尿管结石的手术率大为降低,而输尿管镜等微创手术的出现,已经逐渐取{MOD}放手术成为输尿管结石的主要治疗手段,但对于上段输尿管结石的治疗,它的应用却受到许多限制,其主要原因在于不能将结石有效击碎,或结石上移进入肾内,使其结石清除率较下段结石显著降低［1］。如何提高结石清除率和减少手术并发症已成为手术的关键。作者认为应综合输尿管上段结石患者的病史、结石的位置、大小及其它情况来选择适当的治疗方法,对输尿管上段结石采用输尿管镜结合其它方法综合解决［2］。
    本组单纯ESWL对输尿管上段结石的治疗碎石成功率为64.4 %,低于输尿管镜联合ESWL的成功率,作者认为在ESWL前能采用输尿管镜将上段结石在原位完全击碎的则予以击碎;不能完全击碎,则推回肾盂中,再行ESWL,此时由于增大了碎石空间,从而提高了碎石成功率［3］。由于输尿管上段结石位置比较靠上,因此除了较小的结石、位置较低(如L3以下)的结石可用取石钳取出外,其余情况应尽量在原位击碎或推回肾盂中行ESWL,以减少输尿管损伤和手术并发症［4］。
    经皮肾输尿管镜治疗肾结石已被证实是一种安全有效治疗肾内结石的方法,本组资料显示对上段输尿管结石的治疗也是非常有效的方法。对结石较大、嵌顿、停留时间长或肾功能严重受损、积水严重、合并同侧肾内结石等情况,可采用顺行输尿管镜取石术［5］。由于结石较大、停留时间长,**输尿管粘膜形成炎症**肉包裹结石,并且因肾功能差,结石击碎后不易排出,采用逆行输尿管镜或ESWL效果均不太令人满意［6］。本组就有4例结石推回肾盂后虽然被ESWL击碎,但随访1个月结石未能排净。对此可采用顺行输尿管镜取石术,本组行顺行输尿管镜取石术20例,结石清除率90 %.
    并发症主要表现为血尿、感染、输尿管损伤、结石残留［7，8］。ESWL优点是有效,非侵入性,不需放支架管,可在门诊进行,较其他各组并发症发生率低。但是ESWL同时应考虑结石停留时间,若停留时间过长,由于结石**引起局部炎症、增生,形成炎性肉芽肿,甚至纤维包绕,则结石很难击碎,即或已击碎,由于纤维包绕也无法排出［9］。对于排石效果不佳的病人,配合输尿管镜技术,可明显提高排净率［10］。输尿管镜联合ESWL治疗输尿管上段结石可免除患者开放手术的痛苦,成功率高,结石排净率高,本组一次性取净结石达78.1 %,高于URL组和ESWL组,侵入性少。PCNL组结石清除率最高,但是并发症相应增加［11］。
    4  结论
    ESWL在治疗输尿管上段结石方面有损伤小的特点,但单用时结石清除率低,配合URL能取得满意的疗效;对合并肾结石的输尿管结石，PCNL是理想的选择。
【参考文献】