2011肿瘤版误诊漏诊病例分享005号

C****G

患者男性，46岁，主因鼻塞、咳嗽、咳痰2个月，发热、骨痛12天就诊。缘于入院前2个月无诱因出现鼻塞、偶有咳嗽、咳痰，自认为“感冒”，对症口服药物，未重视。入院前12天出现双侧膝关节剧烈疼痛，就诊河南某医院，测体温38℃，经清热解毒、对症治疗症状缓解出院。出院后5天出现全身多发骨痛，测体温38℃，再就诊河南某医院，骨穿检查提示感染性骨髓象。为进一步诊治来我院，门诊以“肺炎”收住院。既往乙型肝炎病史17年。半年前手曾受刀伤已愈合。入院后发热明显，体温最高达40℃，无明显畏寒、寒战，并有少量鼻出血。查胸片未见异常。肝脏增强MRI增强提示肝脏多发感染性病变。当时血常规:白细胞0.9G/L,中性细胞百分数49.6％，中性细胞绝对值0.5G/L,血红蛋白62g/l，血小板18G/L.抗链“O”200单位以下。布氏杆菌凝集试验1：25以下；H1：40以下；甲1：40以下；冷凝集试验1：4以下；O1:40以下；Ox191：40以下；乙1：40以下；血沉30mm／第一小时；HBcAB阳性，HBeAB阳性，HBeAg阴性，HBsAB阴性，HBsAg阳性。HCV抗体阴性；HIV抗体阴性；梅毒螺旋体特异抗体阴性；尿便常规正常。3次血培养阴性。一次骨髓培养阴性。髂前上棘、髂后上棘、胸骨等多部位骨穿检查报告2次怀疑骨髓坏死，其余细胞形态未见明显异常。经应用氟美松10mg1/日，头孢哌酮钠舒巴坦钠＋去甲万古霉素＋氟康唑联合抗感染治疗17天，体温在37.4℃以下，第18天体温升至38.3℃，停用所有抗菌素，继续应用强的松60mg 1/日，每日体温最高均可达到39℃以上，有时达到40℃，无明显畏寒寒战。后应用两性霉素B粒细胞集落**因子1周，人丙种球蛋白400mg／公斤体重／周，贫血加重，衰竭明显，查3次骨髓活检：骨髓增生大致正常，粒红比例大致正常。粒系中幼以上阶段细胞增多，可见散在原幼细胞，未见幼稚细胞簇，可见嗜酸性细胞。红幼以中晚期细胞为主，可见早幼红细胞，大小幼红细胞。见到一个巨核细胞。可见纤维组织增生，银染色（＋＋）。复查骨髓象：红系比例增高，粒系减低，巨核细胞缺如。输血4单位后血常规：白细胞0.8G/L,中性细胞百分数61.9％，中性细胞绝对值0.5G/L,血红蛋白44g/l，血小板17G/L。酸溶血试验、热溶血试验均阴性。类风湿因子阴性。补体C4 0.51g/l，CRP定量26.9mg/dl。抗核抗体阴性。抗平滑肌抗体阴性。抗双链DNA抗体阴性。肝功能：白蛋白28.3g/l，丙氨酸氨基转移酶118u/l，门冬氨酸氨基转移酶73u/l。钙1.82mmol/l；直接胆红素8.1umol/l，球蛋白27.7g/l，总胆红素14.6umol/l；总蛋白56g/l。上述表现，高度怀疑“恶性组织细胞病”，骨髓活检片请301医院会诊，建议取其医院固定液再次骨髓活检，送检后报告找到恶性组织细胞，确诊为恶性组织细胞病。

本病临床表现变化多端，缺乏特异性，易导致误诊，必须提高对本病的警惕。诊断应以临床表现为线索，以细胞形态学为依据。对有高热、肝脾肿大、全血细胞减少，进行性衰竭等基本临床表现者，须进一步通过骨髓活检、淋巴结活检或其他可疑病变的组织活检，找到形态学依据。若发现有较多异常组织细胞，则可确诊。

左*容

患者起初的临床表现是最常见的感冒症状，加上患者年龄为中老年，出现膝盖疼痛等首先考虑的就是关节炎等常见病...肿瘤病人尤其的血液、组织细胞等系统疾病者临床表现不典型，非常容易出现误诊延误的可能，这除了临床医生提高警惕外还需要做好宣传，不要有病就自行买药解决，这是一个大问题，亟待解决但是因为种种原因，还是很有困难的，努力吧。