喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用

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(一)泌尿生殖系感染

1．尿路感染：大肠埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社区获得性急性膀胱炎和急性肾盂肾炎中，该菌可占病原菌的80％～90 %，在复杂性尿路感染中也约占1／3(32％)。鉴于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药株已达半数以上，因此应参照细菌药敏结果选用氟喹诺酮类药物；少数情况下，如患者系初发，以往从未应用过喹诺酮类药物，该类药物亦可用于初治病例，但需先留取尿培养标本，如获病原菌则可参考药敏试验结果，必要时依治疗反应凋整用药。

在选用品种中需注意，由于诺氟沙星口服吸收不完全(吸收给药量的30％～40％)，难以在感染组织中达有效药物浓度，因此仅宜选用于急性膀胱炎。呼吸喹诺酮类药物中的莫西沙星及吉米沙星并未批准用于尿路感染。

2．淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎及非淋菌性尿道炎、宫颈炎：由于淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类药物耐药者已达80％以上，现已不再推荐应用该类药物，但由沙眼衣原体等所致的非淋菌性感染，氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作为多西环素或阿奇霉素等首选药的替代选用药物。

3．软下疳：由杜克嗜血杆菌引起，环丙沙星可作为首选药头孢曲松或阿奇霉素的替代选用药物。

4．腹股沟肉芽肿：由肉芽肿鞘杆菌所致，环丙沙星可作为首选药多西环素的替代选用药物。

5．慢性细菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者中仅少数系细菌感染。病原菌以大肠埃希菌等肠杆菌科细菌为多见，由于该类药物在前列腺组织及前列腺液中浓度均高，因此虽病原菌耐药者多见，仍可依据药敏结果选用氟喹诺酮类药物。

6．盆腔炎性疾病：感染性盆腔炎性疾病(PID)包括输卵管炎、输卵管一卵巢脓肿、脓毒性流产、子宫内膜炎和盆腔腹膜炎等。主要病原菌有淋病奈瑟菌、衣原体、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌及链球菌属等。鉴于目前该病的主要病原菌之一，淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类药物耐药率达80％以上，近期美国相关指南及指南修订意见[49-50]已不再推荐氟喹诺酮类药物作为盆腔炎性疾病的初始经验治疗，仅在不适于应用头孢菌素类抗生素的患者中，淋病奈瑟菌感染概率甚低或药敏试验该菌对氟喹诺酮类药物呈现敏感的患者，可替代选用氧氟沙星或左氧氟沙星口服治疗PID的门诊患者[2 4]。

(二)呼吸道感染

1．CAP：其主要病原肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎支原体、肺炎衣原体等对呼吸喹诺酮类药物均高度敏感。因此左氧氟沙星、莫西沙星等可作为CAP初始经验治疗方案之一(表1)。主要用于以下情况的患者：①门诊治疗者，有心、肺、肝、肾等疾病，糖尿病，恶性肿瘤，免疫性疾病等基础病者，在此前3个月内有使用抗菌药物史者，可选用呼吸喹诺酮类或β内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物两种方案之一。②住院，非ICU或ICU患者，呼吸喹诺酮类或β内酰胺类联合大环内酯类抗菌药物两种方案之一。其中青霉素过敏患者，推荐选用呼吸喹诺酮类药物。③CAP患者考虑病原菌有铜绿假单胞菌可能时。可选用对肺炎链球菌和铜绿假单胞菌均有效的β内酰胺类抗生素联合环丙沙星或左氧氟沙星。

2．医院获得性肺炎(HAP)：包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(Healthcare-associated pneumonia，HCAP)。对早发且无奈多药菌危险因素的HAP，可选用B内酰胺类抗生素或左氧氟沙星、环丙沙星；如系迟发并有耐多药菌感染危险因素者可选用对铜绿假单胞菌有效的β内酰胺类(头孢菌素类或碳青霉烯类或β内酰胺类抗生素与酶抑制剂合剂)联合环丙沙星或左氧氟沙星，或联合氨基糖苷类抗生素。以上均为初始经验治疗方案。HAP感染病原菌药敏个体差异大，在初治后宜根据药敏结果调整给药方案。

3．AECB或AECOPD：以社区获得性流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等病原菌为主，对左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星等多晕现敏感，可作为初始经验治疗方案之一，如有铜绿假单胞菌感染可能时，宜选环丙沙星或左氧氟沙星。

4．急性窦炎：病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等为主。可选用阿莫西林一克拉维酸或头孢克洛或头孢丙烯。上述病原菌对呼吸喹诺酮类药物呈现敏感，该类药物在感染部位分布广泛，浓度高，在成人患者中与上述β内酰胺类抗生素均可作为初始经验治疗药物。

(三)皮肤及皮肤结构感染(SSTI) 非复杂性皮肤软组织感染病原菌以金葡菌(甲氧西林敏感)、化脓性链球菌为主，轻症者只需局部用药；皮损多发，或伴全身症状者可首选口服头孢菌素类或氯唑西林等，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。复杂性皮肤软组织感染，疑为肠杆菌科等革兰阴性菌所致切口感染者，可选用第三代头孢菌素类或氨苄西林一舒巴坦等B内酰胺类抗生素，也可选用环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星。糖尿病足等患者多系需氧菌及厌氧菌混合感染。上述氟喹诺酮类药物可联合应用克林霉素或甲硝唑。如疑为甲氧西林耐药金葡菌所致者，则不宜选用氟喹诺酮类药物。

(四)骨和关节感染 氟喹诺酮类药物在骨和关节中药物浓度较高，可用于该部位感染的治疗。常见病原菌有金葡菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。由于病原菌不同，治疗方案有很大差别，且疗程长，宜参照药敏结果选用氟喹诺酮类。无法获病原菌者，也可选用本类药物作经验治疗，有甲氧西林耐药金葡菌可能者，不宜选用氟喹诺酮类药物。

(五)腹腔感染 包括以下感染：①急性细菌性腹膜炎：原发性、继发于腹内脏器穿孔后、持续性非卧床腹透相关性腹膜炎。②急性坏死性胰腺炎继发感染、胰腺脓肿。③急性细菌性肝脓肿。④急性胆道感染。腹腔感染的病原菌多为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的混合感染。腹腔感染起病急，病初一般无法获得病原学资料，因此常采用初始经验抗菌治疗。由于肠杆菌科细菌对喹诺酮类药物耐药性的增高，尤其是ICU分离株产ESBLs者(对喹诺酮类药物也多呈耐药)显著为多[9]，因此在ICU继发性腹膜炎重症患者的经验治疗宜选用碳青霉烯类或β内酰胺类抗生素及其酶抑制剂复方。依据病原菌药敏情况也可选用第三、四代头孢菌素类或环丙沙星+甲硝唑。轻、中度感染住院患者可选用氨苄西林一舒巴坦或头孢噻肟或头孢曲松+甲硝唑，或莫西沙星，替代选用药有环丙沙星或左氧氟沙星或头孢吡肟+甲硝唑。

(六)感染性腹泻 志贺菌、非伤寒沙门菌、副溶血弧菌等所致成人腹泻，氟喹诺酮类药物是宜选药物之一，需注意细菌性痢疾的主要病原菌福氏志贺菌近年来对氟喹诺酮类药物耐药率有增高趋势，已获知病原菌者，宜参照药敏结果选用药物。

(七)伤寒等沙门菌感染 伤寒沙门菌90％以上菌株对氟喹诺酮类药物呈现敏感。成年人伤寒可首选氟喹诺酮类药物作为经验治疗。未成年人、妊娠期、哺乳期患者不宜选用。

(八)中性粒细胞减少症发热时的经验治疗 口服环丙沙星联合阿莫西林一克拉维酸仅适用于该病低危患者的经验治疗。

(九)细菌性脑膜炎 氟喹诺酮类药物不用于病原尚未明确的化脓性脑膜炎的初始经验治疗。目前常用的氟喹诺酮类药物中也未获准用于细菌性脑膜炎。曾有指南[51]提及氟喹诺酮类药物作为脑膜炎奈瑟菌或流感嗜血杆菌或大肠埃希菌脑膜炎的次选药物之一，但临床证据并不充足。

(十)结核病 环丙沙星和氧氟沙星是二线抗结核药之一，可与其他抗结核药联合用于难以应用一线抗结核药或一线药物疗效不佳的肺结核病患者(以上2种氟喹诺酮类药物用于结核病的适应证在美国均未获FDA批准)[52]。

(十一)氟喹诺酮类药物作为围手术期的预防用药早年国外曾有作者报道环丙沙星用于经直肠前列腺活检手术的预防用药，是基于该药与庆大霉素相对照，可较庆大霉素减少菌血症的发生，环丙沙星和庆大霉素应用后菌血症的发生率各为7％和37％[53]。但目前国内大肠埃希菌对该类药物耐药率在如此高的情况下，肠道、泌尿道又是大肠埃希菌的主要寄殖部位，因此该类药物并不宜作为涉及肠道或泌尿道手术的围手术期常规预防用药。

y****0

很全面的喹诺酮类适应证，{MOD}。

q****0

喹诺酮类的抗菌谱好记忆的嘛 简称抗四道感染：呼吸道.泌尿道.肠道.胆道。外加抗皮肤软组织感染.

c****6

常见的细菌感染都可以用！！