鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉180例

清*夫

Key words: sinus surgery; sinusitis; Endoscopy    2003年1月至2005年1月，复旦大学附属中山医院青浦分院耳鼻喉科应用鼻内镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉256例，其中180例已完成术后随访,疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  180例中男126例，女54例，16～72岁，平均34岁，病程2～30年，均有不同程度的鼻塞、头痛、流脓涕等症状。术前所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位及轴位CT扫描，诊断按1997年海口标准［1］分型：Ⅰ型1期12例、2期15例、3期44例，Ⅱ型1期30例、2期43例、3期14例，Ⅲ型22例。其中有鼻部手术史1次11例、2次4例、3次4例，伴有鼻中隔偏曲90例。

    1.2  方法  大部分患者术前使用抗菌药、或加用糖皮质激素治疗1～3?d。Ⅰ型及Ⅱ型1期共98例采用局部麻醉，余82例采用全身麻醉。参照Messerklinger术式，从前向后切除钩突、筛泡、息肉组织，根据不同病情开放前筛、后筛、蝶窦，扩大上颌窦口、额窦或蝶窦自然开口，实施下鼻甲部分或大部分切除术25例、鼻中隔同期矫正术90例。术中出血30～ 1?000mL,平均140?mL，超过500?mL者30例，无1例术后输血。术后静脉应用抗生素3～7?d，伴有过敏性鼻炎或鼻息肉者加用类固醇激素。鼻腔填塞24～48?h，术后第7天开始，经内镜表麻下检查清理术腔，包括鼻腔及术腔血痂及纤维素反应膜，吸除总鼻道和鼻腔分泌物和淤血，保持鼻腔通畅。

    1.3  随访  出院后每周随访1次，续4～6次，以后根据病情2～3周复查1次。术后4个月，每1～2个月复查1次。所有患者随访3～6个月，期间每天或隔天使用内舒拿喷鼻1～2次，直到术腔完全上皮化；清除痂皮和肉芽组织，分离术腔粘连。

    2  结  果

    手术疗效按照1997年海口标准评定，180例患者随访6～18个月后，治愈146例，好转28例，无效6例，总有效率为96.7%，临床分型与手术疗效对应结果比较，见表1。

    表 1   临床分型与手术疗效对应结果比较［ｎ（％）］

    n治愈率  好转未愈Ⅰ型1(1.4)Ⅱ型20(23.0)2(2.3)Ⅲ型总计180146(81.1)28(15.6)6(3.3)

    3  讨  论

    3.1  麻醉选择  如Ⅰ型及Ⅱ型1期患者配合手术，均选用黏膜表面麻醉加局麻。表面麻醉剂合并肾上腺素同时使用，可以获得良好效果，鼻腔黏膜充分收缩，大部分手术均可在1h内完成,患者能获得完全镇痛，术中出血减少。对于较复杂的鼻窦炎、息肉，局部麻醉或术时较长不能全程镇痛，选用气管插管下静脉复合全身麻醉，用1‰肾上腺素收缩鼻腔黏膜，并在手术区黏膜下多点注射含1‰肾上腺素的生理盐水，以充分扩大术野、减少术中出血。

    3.2  手术技巧  鼻内镜手术要求操作术者要有良好的解剖结构识别能力和操作技巧。手术开始，尽快将大块息肉不可逆病变组织切除，根据术前CT片显示病变范围进行功能手术，注意保留鼻腔黏膜完整性。切除病变组织要准确，否则术中出血增加且手术疗效降低；充分止血，始终保持术野清晰，避免在血泊中盲目操作；清除赶紧筛窦黏膜息肉样变或筛房内的粘液囊肿，没有明显的病变筛房可保留；对于额窦及蝶窦病变，可将窦口病变组织切除赶紧即可达到治疗目的。将钩突尾端切除后，即可较好暴露上颌窦口，一般不需过分扩大，即可处理窦内病变；扩大上颌窦口时应尽量向前后方向扩大，窦口下壁黏膜应保留，更不能撕脱窦内黏膜。有条件时使用吸割器是理想的选择。

    3.3  中鼻甲处理  ①中鼻甲完全息肉样变、息肉与黏膜之间无明显界限、或鼻腔狭窄，需作中鼻甲部分切除；②中鼻甲气化、反向偏曲。作纵行剖开，切除外侧壁气房切除病变部分，调整至正常形态，中鼻甲下缘与下鼻甲上缘、鼻腔外侧壁保持5?mm以上间隙［2］，避免术后粘连，一般不做中鼻甲骨折内展，否则术后容易发生漂移而与鼻腔外侧壁粘连；③中鼻甲前端肥大、息肉样变、骨质增生，做前端1/3部分切除同时勿损伤中鼻甲基板，不影响中鼻甲功能、引起筛窦闭锁和鼻腔干燥萎缩、使嗅觉功能减退［3］。

    3.4  鼻中隔偏曲的矫正  鼻中隔偏曲不但引起窦口鼻道复和体（ostiomeatal complex，OMC）病变，亦为严重影响内窥镜鼻窦手术疗效的因素之一，偏曲角度越大越容易引起OMC病变［4］。鼻中隔偏曲侧的鼻窦炎、鼻息肉的发生率明显高于对侧，如果只行ESS（endoscopic sinus surgery,ESS），而不进行鼻中隔矫正术，OMC很难充分开放，而偏曲严重会影响手术操作，易导致病变清除不彻底、术后偏曲侧鼻腔狭窄、引流不畅、产生粘连，还会影响术腔换药处理，术后复发影响疗效。因此，对于伴有鼻中隔偏曲的患者，ESS与鼻中隔手术应同期进行，以提高ESS的疗效。

    3.5  术后换药及随访  此环节是提高内窥镜鼻窦手术整体治疗效果的手段。术后患者在行内窥镜复查过程中，要不断收缩水肿的黏膜，及时分离粘连，清除术腔的痂皮、伪膜、增生的肉芽和部分复发的息肉，发现黏膜出现肉芽、囊泡及息肉者要及时去除并局部用射频点灼；鼻腔粘连者要及时清除粘连带。保持鼻腔、鼻窦的通气引流，直至术腔黏膜上皮化。而在整个术后治疗过程中，根据病情继续全身及局部药物治疗。