玉屏风散联合抗病毒治疗复发性单纯疱疹病毒性角膜炎疗效观察

清*夫

1  资料与方法

    1.1  一般资料  2003年2月至2004年11月，在湖南南华大学附属南华医院眼科临床诊断为单纯疱疹病毒性角膜炎患者49例,男32例，女17例；32～55岁，平均43岁；全为单眼发病，左眼28例，右眼21例；树枝状及地图状角膜炎34例，深层疱疹性角膜炎15例；从初次发病到本次复发病程1～13年；复发2～3次38例，复发4次以上11例；本次发病病程7～20d，就诊前42例曾用疱疹净、病毒唑、抗生素、糖皮质激素等效果不佳。我们随机抽签将49例分为常规组20例及中药组29例，两组在年龄、病程、病情分型方面差异无统计学意义，具有可比性。

    1.2  诊断标准与分型［1］  ① 有感冒、发热或特定的发病诱因，反复发作；② 角膜知觉减退，结膜充血；③ 角膜混浊，呈树枝状、地图状或盘状改变；④ 荧光素角膜染色(+)。根据角膜病变形态分为浅层型:病变呈树枝状，地图状;深层型:病变呈盘状和基质坏死型。

    1.3  方法

    1.3.1  常规组  20例20眼，左眼11例，右眼9例，男13例，女7例，30～57岁，平均44岁。应用无环鸟苷眼液滴眼(6次/d)，更昔洛韦眼用凝胶(3次/d)，干扰素眼液(3～4次/d),口服无环鸟苷片(0.2g，6次/d),并予以支持治疗，并发葡萄膜炎者或角膜基质水肿严重者，后期予氟美瞳（0.05%氟米龙）眼液（1～3次/d），症状消失、角膜染色转阴、病情痊愈后，继续抗复发治疗4～8周。

    1.3.2  中药组  29例29眼,左眼17例,右眼12例，男19例，女10例，32～55岁，平均44岁。抗病毒治疗同常规组，同时应用玉屏风散加味治疗：予生黄芪12g,炒白术10g,防风10g;伴咽干、眼干涩者加枸杞子10g,麦冬10g;乏力甚者加太子参10g，上方每日1剂水煎服，以14d为1疗程，间隔7d，再行下1个疗程治疗,共治疗3个疗程，总治疗时间6～8周。用药期间所有患者未出现眼部、全身副作用。　

    2  结  果

    治愈或基本治愈标准:自觉症状消失,充血与**症状消退,角膜溃疡愈合,荧光素染色转阴或残留极少上皮着色点，角膜实质层浸润吸收，水肿和后弹力层皱褶消失，角膜光切面厚度恢复正常或变薄，K.P消失或极少，Tyndall现象转阴。两组病例随访跟踪3年，结果见表1。玉屏风散联合抗病毒治疗HSK可缩短治疗时间，并降低其复发率，与无环鸟苷等抗病毒治疗组比较有显著性差异。

　　3  讨  论

    单纯疱疹病毒性角膜炎的发病机制目前还不十分清楚，有文献报道［2］HSK患者的外周白细胞介素?2(IL?2)活性及自然杀伤细胞(NK)活性明显低于正常人，二者呈正相关，且基质型HSK的变化显著，这表明在HSK的发生发展中细胞免疫功能低下，血清中IL?2含量高低直接反应机体的免疫功能。活动期HSK患者血清白细胞介素?2受体（SIL?2R）水平异常升高，导致机体免疫功能下降，抗病毒能力降低，这可能是HSK反复发作的原因之一。在研究中发现复发性HSK辅助性细胞的比例明显低于抑制性细胞，说明复发性HSK细胞免疫力功能是低下的，而这种低下是由于免疫调节的辅助性T细胞的数量减少而引起的，主要表现有辅助性T细胞(CD4)下降，CD4/CD8比值下降和NK细胞数目下降，血清IL?2下降，IL?6和γ?IFN等细胞因子升高，复发患者改变更为明显［3?4］。茅苏萍等［5］采用ELISA法检测患者血中IL?2、γ?IFN、IL?4及IL?10，结果发现HSK患者外周血IL?2、γ?IFN水平低于健康对照组，上述2种细胞因子都是Th1型细胞因子，它们都具有比较明确的抑制、抵抗和清除病毒及减轻炎症的功能，患者体内IL?2、γ?IFN的低水平表达，与其体内HSV长期潜伏、HSK的复发以及疾病的难治性相一致；而IL?4、IL?10水平异常升高，此2种细胞因子均属于Th2型细胞因子，其高水平表达可导致患者抗病毒免疫功能发生改变以及免疫调控功能出现紊乱，这与患者临床HSK反复发生，病灶迁延不愈，病损程度的加重和受累组织的扩展、维持有密切的相关性。复发性HSK无法严格区分是由CD+4Th1型细胞介导的还是由Th2细胞介导的，角膜的损伤与修复可能依赖于损伤性细胞因子和保护性细胞因子在病毒复发位置上的平衡［6］。

    上述对HSK患者复发有关因素的探讨集中在机体免疫功能改变，在治疗上提高机体的免疫功能可能为有效的方案。干扰素为广谱抗病毒药物，它能诱导细胞产生抗病毒蛋白，导致病毒mRNA降解，病毒蛋白合成受阻，从而使病毒在宿主细胞内繁殖受到抑制，防止病毒扩散，并可增强自然杀伤细胞活性及活化巨噬细胞而提高宿主免疫力。玉屏风散能够维持体内Th1型细胞因子和Th2型细胞因子在病毒复发位置上的平衡，动物实验证实，玉屏风散多糖类成分可影响复发性HSK小鼠外周血CD4+、CD8+T细胞亚群，提高体内IL?1、IL?2水平［7］。现代药理研究表明，玉屏风散及其加味具有增强机体免疫力的功能和抗应激作用，可提高网状内皮系统吞噬功能，增强抑制流感病毒的作用［8］。中药黄芪、白术、枸杞子、麦冬、太子参经药理研究证明有提高机体免疫力的作用，且用药安全性好，无明显副作用。我们应用无环鸟苷和更昔洛韦抑制HSV在体内的**，联合干扰素提高其抗HSV疗效，为防止病毒变异和清除潜伏于三叉神经节的病毒，角膜病变治愈后继续口服无环鸟苷6～8周。本实验组中运用玉屏风散对免疫系统的调节作用，加强患者机体的免疫系统的平稳机制，提高机体抗病毒能力，与无环鸟苷等抗病毒药物协同作用，可预防或减少单纯疱疹病毒性角膜炎的复发。

    干扰素联合无环鸟苷治疗HSK是目前常用的治疗手段。干扰素和无环鸟苷均为抗病毒药物，主要抑制HSV病毒DNA的**。干扰素与无环鸟苷在治疗单纯疱疹病毒性角膜炎时有协同作用，可提高治愈率［9］。本研究结果提示，应用玉屏风散加味可降低单纯疱疹病毒性角膜炎复发率，缩短治疗时间，从而降低其致盲率。