急性阑尾炎，怀孕时可否手术

木**日

患者女，21岁，因“脐周隐痛1周，加重2天”入院。间有恶心，无呕吐，无**流血，停经40天，查体：腹平，软，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显。B超：早孕，宫内妊娠。阑尾彩超：右下腹见一混合回声包块，考虑阑尾炎可能。血常规：WBC12.2X109/L。请问，如手术治疗，对其胎儿是否有不良后遗症（其家属希望能保胎儿），如不能手术，用什么抗生素好？

文*

如果有腹膜炎症状建议手术治疗，抗生素选择青霉素类和头孢

z****y

妊娠合并阑尾炎是较常见的妊娠期外科疾病，孕妇急性阑尾炎的发病率国外资料为0.1-2.9%，中国资料为0.1-2.95%。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。妊娠并不诱发阑尾炎，增大的妊娠子宫能合阑尾位置发生改变，增大诊断难度，加之妊娠期阑尾炎容易发生穿孔及腹膜炎，其发病率为非妊娠期的1.5-3.5倍。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。
简介
　　妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变临床表现不典型、若医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易发展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。预后的好坏主要和是否早期诊断和及时手术治疗有关，另外与妊娠月份有关。妊娠越晚期，临床表现越不典型、延误治疗的可能性越大，预后越差。手术后宜用大量或联合应用抗生素，但要考虑药物对胎儿的影响，如氯酶素、四环素类禁止使用。孕早期和妊娠最后两周不要用磺胺类药物。 　　妊娠合并阑尾炎通常会产生痉挛性疼痛,性状如同非妊娠时发生的疼痛.妊娠患者白细胞计数在正常时也有增高.另外,因为随着妊娠的进展,阑尾的位置也随着子宫增大而上升,右下腹痛痛对于这个疾病诊断的确立也不很可靠.如果怀疑患者患有阑尾炎,应毫不迟疑地进行剖腹探查术(阑尾穿孔在妊娠过程中死亡率很高).在产后初期(当阑尾炎较常见时),阑尾炎被延误至穿孔,其死亡率更高.
特点
　　妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。
治疗
　　手术妊娠期合并急性阑尾炎的治疗方法：  
　　妊娠早期（1-3个月），不论其临床表现轻重，均应手术治疗；
　　妊娠中期（4-6个月），可采用非手术治疗，当然，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大，一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机；
　　妊娠晚期合并阑尾炎，应手术治疗，即使因手术**引起早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。
　　总之，妊娠期阑尾炎若正确处理，母子都会平平安安。但无论保守疗法中使用抗生素还是手术中的**，都要充分考虑到胎儿的因素，尤其在妊娠早期，应选择相对安全的药物。治疗原则，一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗，对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。 　　
1、麻醉，多选择硬脊膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。 　　
2、手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手术时孕妇**稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。减少在手术时过多的**子宫。阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的**。 　　
3、若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。 　　
4、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。 　　
5、术后给大量抗生素。如已近产期可任其自然分娩如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗在选用宫缩抑制剂时要慎用β受体**如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关De Veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿，与输液过多及用宫缩抑制剂有关。 　　
6、分娩后子宫缩小，可使原来局限的脓肿扩散到腹腔此时应急诊开腹引流。
　　妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道，如Reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别但因经验尚少其应用价值尚待评估。

木**日

学习了，谢谢

j****c

同意三楼观点