临床病例讨论

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患者叶某，男，23岁

入院日期：2005.5.12

主诉：反复发热二月余。

现病史：入院前二月起患者无明显诱因下出现发热，体温波动于38℃左右，热型无规律，曾于当地医院一般抗炎（克林霉素，先锋霉素）治疗，但疗效不明显。近入院前两天患者体温持续升高，最高达39℃，伴有少量干咳，口腔溃疡，咽痛，少量稀水样便，2～3次/日，无咳痰胸痛，无恶心呕吐，无腹痛黑便，无尿频尿急，无腰背酸痛，无皮疹、四肢疼痛，无盗汗，无里急后重，无粘液脓血便。有乏力，无胸闷气促，无齿龈出血。发病以来，患者精神较萎，胃纳可，少量腹泻，夜眠可，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况一般，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史，否认食物药物过敏史，随社会正常接种。11年前行阑尾切除术。

个人史：学生，上海人，无疫区接触史，不嗜烟酒。未婚。否认家族性遗传性疾病史。父母均体健，无兄弟姐妹。

体格检查：T 38.2℃，P 90bpm，R 20bpm，BP 135/80mmHg。皮肤无淤点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大。咽稍红，口腔粘膜多处浅表小溃疡，颈软，两肺呼吸音粗，未及罗音。HR 90bpm，心律齐，未闻及杂音。腹软，右下腹5cm手术疤痕，无压痛，肝脾肋下未触及。双侧病理征未引出。余查体均正常。

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辅助检查：



（一）    血液学检查：



血常规：


白细胞
嗜中性粒细胞
淋巴细胞
单核细胞
嗜酸性粒细胞
血红蛋白
红细胞平均体积
红细胞平均血红蛋白含量
红细胞平均血红蛋白浓度
血小板


×109/L
％
％
％
％
g/L
fl
pg
g/L
×109/L

2005-5-13
14.8
69.6
17.7
11.9
0.8
111
76.1
24.8
326
513

2005-5-25
11.1
61.7
27.8
9.6
0.9
98
77.6
25.1
323
679

2005-6-9
9.6
63.2
24.7
10
2.1
100
80.6
28
348
352

2005-6-22
10
53.9
36.4
6.9
2.6
111
81.3
25.7
316
500






外周血涂片：

05.5.17 嗜中性分叶核细胞 65％，嗜酸性分叶核细胞 2％，淋巴细胞 26％，单核细胞7％

05.5.20 嗜中性分叶核细胞 63％，淋巴细胞 32％，单核细胞5％，偶见异型淋巴细胞

05.6.02 嗜中性分叶核细胞 59％，嗜酸性分叶核细胞 3％，淋巴细胞 28％，单核细胞10％，NAP积分 168分

05.6.20 嗜中性分叶核细胞 49％，嗜酸性分叶核细胞 5％，淋巴细胞 42％，单核细胞4％

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骨髓穿刺：05.5.19 早幼粒 3.0%，嗜中性中幼粒 15.5%，嗜中性晚幼粒19.5%，嗜中性杆状核 18.5%，嗜中性分叶核 16.0%，嗜酸性晚幼粒 0.5%，嗜酸性杆状核 0.5%；淋巴细胞 8.5%，单核细胞 1.5%，浆细胞 2.0%；早幼红 0.5%，中幼红 8.5%，晚幼红 5.5%；颗粒巨 465只，产板巨 29只

骨髓有核细胞增生显著活跃，粒红比 5.1：1，粒系增生明显活跃，除原粒细胞外，其它各期细胞均见到。核左移，大部分粒细胞胞浆中颗粒增多、增多。NAP积分：158分。红系增生相对减少，以中晚幼红细胞增生为主。成熟红细胞形态偏小，中央淡染区不明显。巨系增生明显活跃，以颗粒巨及产板巨为主。成熟及散在血小板可见。提示感染性骨髓象



网织红细胞： 05.5.31 4.6％，05.6.9 5.2％，05.6.16 5.2％



05.5.31 血清铁：2.0umol/L；总铁结合力 34.8umol/L；

05.6.16 血清铁：16.7umol/L；总铁结合力 52.1umol/L；

血清铁正常范围11-30umol/L，总铁结合力正常范围50-77umol/L

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（二）病理学检查

骨髓活检：05.5.19 （六院，病理号05-494）1.增生明显活跃，脂肪组织相对减少2.粒细胞系增生明显活跃，原始、早幼粒细胞散在多见，ALIP易见，成熟粒细胞易见，嗜酸细胞易见，单核样细胞多见3.红细胞系增生减低，幼红细胞簇少见，位于骨小梁间区4.巨核细胞系增生，比值偏高，病态巨核细胞可见5.纤维组织略增生，浆细胞易见6.Gomori：（＋）。提示：MDS/MPD-CMML





（三）生化免疫

血糖，电解质，血脂，肾功能，心肌酶谱，癌胚抗原均正常；



ESR：05.5.13 65mm/h；05.5.25 30mm/h



肝功能：05.5.13  Alb 26g/L，Glb 41g/L，余正常；05.5.31  Alb 23g/L，Glb 35g/L，余正常；05.6.9  Alb 28g/L，Glb 35g/L，余正常



炎症全套：05.5.13  CRP 181.53mg/L，余正常；05.5.25 CRP 18.02mg/L



免疫球蛋白：IgE 564.27IU/ml，IgG、IgA、IgM正常。C3、C4补体检测正常，



肝炎病毒：HEV-IgG（＋），余阴性



血β2－MG：2456ng/ml

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（四）培养及其它

血培养，尿常规，肥达氏试验，HIV，RPR，抗结核抗体均无异常



粪常规：05.5.13 黄色，糊状，红细胞（—），白细胞（－），OB（＋＋），霉菌未见到

        05.5.15 黄色，水状，红细胞（+），白细胞（＋＋＋＋），OB（＋＋＋＋），培养未检出志贺氏菌和沙门氏菌

        05.5.29黄绿色，糊状，红细胞（—），白细胞（－），OB（－）

        05.5.31黄色，糊状，红细胞（—），白细胞（+），OB（＋＋），粪培养 找到革兰氏阳性球菌，粪球杆比例 10：1



粪培养（寄生虫研究所）：05.6.16  人芽囊原虫



痰培养：白色念珠菌



（五）影像学检查



浅表淋巴结B超：05.5.17 双侧颈部，腹股沟淋巴结肿大，炎症可能



腹部B超、胸片：未见明显异常



胃镜：05.6.15 慢性浅表性胃炎，病理活检：慢性浅表性活动性胃炎轻-中度

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诊疗经过：

患者入院后先后给予氯唑西林，头孢呋辛，环丙沙星等抗感染，鱼腥草清热解毒，期间时有少量腹泻，予补液对症支持。但患者仍有发热，体温波动于38～39℃，胃镜示浅表性胃炎。后行骨髓涂片及活检检查，提示MDS/MPD-CMML。予补充铁剂后贫血好转。后在去甲万古，氟康唑等使用下加用小剂量激素（琥珀氢考每日50mg并逐渐减量），胸腺肽改善免疫功能及对症支持等治疗，患者即无发热。粪便培养报告示寄生虫感染，再予圣诺安，灭滴灵治疗。患者无发热腹泻等症状，遂予出院。出院后两周，患者再度出现反复发热，伴有间断性腹痛腹泻。





讨论目的：诊断和治疗

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肠镜检查：溃疡性结肠炎