再论平板运动试验

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再论平板运动试验


     一、定义
     平板运动试验(treadmill exercise test,TET)是目前世界上最广泛使用的心电图运动试验，也是目前器械运动中引起心肌耗氧量最高的运动方式。该试验通过人工控制进程及运动耐量，增加运动负荷，使心肌耗氧量增加，从而用于冠心病及其他疾病的诊断、鉴别诊断及其预后评价。
     二、原理
     生理情况下，冠状动脉供氧与心肌耗氧处于一种动态平衡之中。心肌氧供取决于冠状动脉的储备，心肌耗氧量主要是由室壁肌肉张力、心肌收缩力和心律决定的。运动过程中室壁肌肉张力和心肌收缩力都是增强的，因此。心肌耗氧量是增加的。运动试验中运用心律和收缩压的乘积的值来估计心肌耗氧量。在健康人群中，运动引起血压轻度升高且比较稳定，因而心律的快慢也能反应心肌耗氧量的多少。运动过程中，冠脉血流可以增加4-5倍，血流增加的机制主要是降低冠脉循环中小动脉的阻力水平，如果冠状动脉因发生粥样硬化而管腔狭窄，冠脉循环就不能通过增加血流来满足运动过程中增加心肌氧耗的需求，即会造成心肌氧供和氧耗的不平衡，可出现心肌缺氧，心电图表现为心肌缺血的改变，这就是心电图运动试验的病理生理基础。
    TET由于双下肢、躯干部及双臂的肌群均参与运动，等长运动的成分降至最小，因而活动平板运动也最接近生理的运动形式，结合超声心动图试验及核素等检查，可进一步提高运动试验的阳性率和准确性。
    三、适应证
    诊断阻塞性冠心病的适应证
    1. I类适应证根据年龄、性别和症状，成年患者（包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低＜l mm者）具有中等度的患冠心病可能性者（具体的例外情况在Ⅱ和Ⅲ中注明）。
    2. Ⅱ类适应证
    （1）Ⅱa类适应证：血管痉挛性心绞痛患者。
    （2）11b类适应证：
    ①根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性大的患者。
    ②根据年龄、性别和症状预测冠心病可能性小的患者。
    ③基线ST段压低＜l mm并服用***的患者。
    ④心电图诊断左心室肥大并基线ST段压低＜l mm者。
    3. Ⅲ类适应证
    （1）有以下静息心电图异常的患者。
    ①预激综合征。
    ②心室起搏心律。
    ③静息ST段压低超过l mm。
    ④完全性左束支传导阻滞。
    （2）已证实心肌梗死或先前冠脉造影显示严重病变的冠心病患者，然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度。
    评估有症状患者或有冠心病史患者的适应证
    1. I类适应证
    （1）初始评估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支传导阻滞患者或静息心电图ST段压低＜l mm的患者。
    （2）可疑或已知冠心病的患者，之前进行过评估，现在临床症状有明显的改变。
    （3）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后8～12h，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。

    （4）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后2～3d，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现。
    2. Ⅱ类适应证
    （1）Ⅱa类适应证：中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标记物正常，重复心电图无明显改变，症状发作后6～12h心脏标记物正常，且在观察期间无其他心肌缺血依据。
    （2）Ⅱb类适应证：
    ①有以下静息心电图异常的患者：预激综合征，心室起搏心律，静息心电图ST段压低≥1mm；完全性左束支传导阻滞或任何室内传导差异并QRS波群时限超过120ms。
    ②临床稳定的患者定期监测以指导治疗。
    3. Ⅲ类适应证
    （1）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者。
    （2）高危不稳定型心绞痛患者。
    心肌梗死后行运动试验的适应证
    1. I类适应证
    （1）出院前行预后评估，运动处方，评估药物治疗（心肌梗死后4～7d进行次极量运动试验）。
    （2）出院后早期预后评估，运动处方，评估药物治疗，了解心脏恢复情况，如未进行出院前运动试验者（症状限制，14～21d）。
    （3）出院后晚期预后评估，运动处方，评估药物治疗；了解心脏恢复情况，如早期进行的是次极量运动试验者（症状限制，3～6周）。
    2. Ⅱ类适应证
    （1）Ⅱa类适应证：在已进行冠状动脉血运重建术的患者出院后，运动量咨询和（或）运动训练作为心脏康复的一部分。
    （2）Ⅱb类适应证：
    ①有以下静息心电图异常的患者：完全性左束支传导阻滞；预激综合征；左心室肥厚；***治疗；静息心电图ST段压低超过l mm ；心室起搏心律。
    ②对继续参加运动训练或心脏康复的患者进行定期训练．
    3. Ⅲ类适应证
    （1）严重的合并疾病可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者．
    （2）任何时候，对急性心肌梗死伴有失代偿心力衰竭、心律失常或非心脏情况严重限制运动能力的患者进行评估。
    （3）出院前评估已被选定或已进行过心导管术的患者，尽管在导管术前或术后进行负荷试验有助于评估或确认冠状动脉病变的严重性以及处于边缘状态的缺血心肌及其分市，仍推荐应用负荷影像学检查。
    无症状或已知冠心病患者行运动试验的适应证
    1. I类适应证无。
    2. Ⅱ类适应证
    （1）Ⅱa类适应证：对计划开始积极运动的、无症状的糖尿病患者进行评估。
    （2）Ⅱb类适应证：
    ①对多重危险因素人群进行怦估，以指导降低危险性的治疗．
    ②对年龄超过45岁的无症状男性和年龄超过55岁的无症状女性进行评估。
    a．计划开始积极运动的患者（尤其是惯于久坐的人群）。
    b．从事患病可能影响公众安全职业的人群。
    c．由于其他疾病（例如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠心病危险性较高的人群。
    3. Ⅲ类适应证对无症状男性或女性的常规筛查。
    四、禁忌证
    1.绝对禁忌证
    （1）急性心肌梗死（2d内）。
    （2）高危不稳定型心绞痛。
    （3）未控制的、伴有症状或有血流动力学障碍的心律失常。
    （4）有症状的严重主动脉狭窄。
    （5）未控制的有症状的心力衰竭。
    （6）急性肺栓塞或肺梗死。
    （7）急性心肌炎或心包炎。
    （8）急性主动脉夹层。
    2．相对禁忌证
    （1）冠状动脉左主干狭窄。
    （2）中重度狭窄的瓣膜性心脏病。
    （3）电解质异常。
    （4）严重高血压（＞200／110mmHg）。．
    （5）快速性或缓慢性心律失常。
    （6）肥厚型心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻。
    （7）精神或身体异常不能配合。
    （8）高度房室传导阻滞。
     五、临床应用前景
     冠脉造影和冠脉螺旋CT在冠心病诊断的定性、定位和程度判断上居主导地位，是目前公认的诊断冠心病的“金标准”，正在不少医院取代历史悠久的TET。
但是，冠脉造影和冠脉螺旋CT在仅限于冠脉病变形态学方面的诊断，对冠脉的功能、冠脉的储备，对心肌缺血的阈值，对缺血发作的程度不能给予相应的评价，而TET恰好又是解决这些的强项。TET对冠心病的诊断、鉴别诊断和预后评估都有重要的价值。特别是常规心电图检查正常或仅有T波改变的隐性冠心病患者，通过TET检出心肌缺血，予以及时治疗（图1）。并且TET价格低廉和重复性强等优点。
    TET早已经被证实是安全可靠的检查技术，在疑有冠心病的人群中，积极广泛而又稳妥地开展TET,对于降低缺血性猝死的发生率，具有重大的现实意义。但是TET也有引起急性心梗和猝死的报道。因此，严格把握TET的适应证和禁忌证，医师及专业技术人员在运动试验过程中对正常或异常反应准确的判断和及时处理，成为广泛开展运动试验必不可少的条件。


    图1：图A为患者运动前心电图，Ⅱ、aVF、V4~V6导联T波低平。图B为运动7′03〞时心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段水平型下降0.155~0.375mV。持续时间＞2min。图C为运动结束后4′50〞时心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段水平型下降0.05mV。 D为运动结束后9′50〞时心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联ST段基本恢复原状。

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