[病例讨论]出汗、心慌、腹部不适、摇头、跺脚1年，加重1月

马*驹

基本情况：患者男，45岁，中学教师。患者于1年前作胆囊切除术出院后出现出虚汗，心发慌，并感觉腹部一阵阵紧缩，摇头跺脚不能自控。家属遂辗转于合肥、上海等综合医院就医，诊查无果，专家建议到神经内科就诊，于是家属送患者至上海精神卫生中心诊治，诊断为“焦虑症”，给予氟西汀治疗，20mg/日，门诊服药3月，出汗、心慌，腹部不适、摇头、跺脚症状改善明显，发作次数明显减少。1月前，患者出汗、心慌、腹部不适、摇头、跺脚再次频繁发作，患者家属自行将氟西汀加量至40mg/日，症状未见改善。为明确诊断，进一步治疗，来我院就诊。

既往史、个人史、家族史、无特殊。

查体：心、肺（-）,右上腹有一长约6cme胆囊手术切口。腹部平软，无压痛。

精神检查：意识清、接触可，情感低落，痛苦面容，服饰整洁，貌龄相符，对时间、地点、人物定向正确，病来饮食睡眠均差，二便可。未查出感觉障碍与错觉，未查出思维障碍。谈话中注意力集中，语速中等，对答切题。一般智能与社会常识与其受教育水平相当。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样异曲等怪异行为动作。对自身疾病有一定认识能力，主动求医，自知力完整。

对此病例你的诊断、鉴别诊断是什么？需要作哪些进一步检查以明确诊断？请给出你的治疗方案？

m****t

诊断：躯体形式障碍。
舍曲林+小剂量喹硫平

继**默

【诊断及诊断依据】
同意首次发病时在上海精神卫生中心的诊断“焦虑症”，考虑为广泛性焦虑症，诊断依具有：
1、反复出现出虚汗、心发慌的植物神经功能紊乱的症状，同时伴有摇头、跺脚等肌肉紧张和运动性不安的表现。
2、无明确对象和固定内容的心慌、出汗。
3、发病以来情绪低落、睡眠、饮食均不佳。
4、首次发病距今已有1年，本次再次发作类似症状。
5、首次发病后给予氟西汀治疗，症状有所好转。
【鉴别诊断】
1、疑病症：由于首次发病是在胆囊切除术后，应注意排除疑病症的诊断。但该患者并未坚信自己身体有病，也没有反复就医、检查的表现，所以不支持这个诊断。
2、精神分裂症：虽然发病时有摇头、跺脚等异常表现，但是患者神志清楚，对答切题，自知力完整，主动求医，无感知觉障碍表现，基本可以排除该诊断。
【治疗原则】
1、苯二氮卓类药物。
2、心理治疗：考虑患者出现的症状与胆囊切除术有关，应追问他对于这次手术对身体产生影响的看法，纠正消极认知；也可以采用放松治疗和转移注意力的治疗方法。
【治疗中的注意点】
虽然患者首次诊断为焦虑症，给予氟西汀治疗后好转，本次发病症状和之前类似，但仍要注意排除器质性疾病的诊断。心电图和心脏超声的检查是最基本的，考虑到胆囊切除术后的病人仍然会出现胆管炎症的可能，需要排除“胆心综合征”的可能。

郎***如

回复 3# 继续沉默
同意版主的意见。不知采用穴位治疗来调理神经调节和内分泌调节从而改变病人的相关症状可否列为一种治疗方案？比如檀中、大椎、身柱、内关、止汗穴等以解除出汗心慌；用上腕透下腕、章门、三里、阴灵泉等以缓解腹部不适；以上穴位再辨证添加镇静安神穴位自可缓解摇头跺脚症状。
这几年在家行医，经常碰到一些内外科病人【特别是危重病人】合并有精神焦虑症状的个人感到针灸一来疗效很好、二来比较经济、再者副作用较少而且疗效持久。
-------因我江湖郎中一个位卑言轻，只供各位参考

马*驹

沉默版主在讨论中提到“胆心综合征”，收治这个病人的时候，我也考虑到“胆心综合征”，但胆心综合征是胆道系统疾病如胆囊炎、胆结石等，通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足，从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。以上表现与本病例客观无病，但主观感到焦虑不符，故排除胆心综合征的可能。鉴别诊断中版主提到了疑病症和SP，但患者的临床表现可以排除这两种疾病的可能。鉴别诊断时，我院的教授提出一个病让我记忆犹新：腹型癫痫。
腹型癫痫临床症状复杂多样，不像全身性癫痫以肌强直、肌痉挛、失神的典型发作。由大脑顶叶病变引起腹型癫痫的症状，病人常以躯体感觉异常为主诉，如口角、四肢末梢麻木，身体**样疼痛感、触电感，腹部疼痛及不适；由颞叶病变引起的腹型癫痫，常以内脏功能紊乱为表现，如腹痛、腹部不适、胃胀、纳差、恶心、呕吐、肠鸣、里急后重等；而以颞叶部病变引起的腹型癫痫表现为植物神经功能紊乱，出现多汗、血压波动、心动过速、呼吸急促或迟缓甚至暂停、小便失禁、瞳孔变化等症状。但病人虽有出虚汗、腹部不适、心慌等类似症状，但发病过程无肌强直、肌痉挛、失神等癫痫的共性，又没有脑电图（发作时作了检查，无异常脑电波）的表现，故排除腹式癫痫的诊断。
综上所述，本例的诊断已很明朗，即“焦虑症”，支持沉默版主的诊断。

继**默

沉默版主在讨论中提到“胆心综合征”，收治这个病人的时候，我也考虑到“胆心综合征”，但胆心综合征是胆道 ...
马骏驹 发表于 2011-3-17 14:28

                               
登录/注册后可看大图

    分析的很翔实，{MOD}，学习了！

怀**语

看了大家的分析，很精辟！！！
但是患者存在一躯体疾病（胆囊切除术），在此基础上出现的多系统的精神症状，首先单纯的焦虑我不赞同。仅仅可以称继发性焦虑。可以排除胆心综合征、腹型癫痫。分析的很透彻，在此不作说明，赞一个！！
治疗方面 原则上是心理治疗辅助药物治疗。但是临床上经验上说药物治疗很确切，见效快。尝试应用文拉法辛+**+氯普噻吨+** 静脉给药与口服相结合。

李*成

同意7楼诊断 继发性焦虑。可给予精神疗法（心理安慰和音乐疗法） 中医辨证治疗（温胆汤加减）

x****u

学习了，分享了，不再沉默

x****u

学习了，分享了，谢谢分享