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一般资料:
患者女,24岁本科待业青年,以“敏感多疑、夜不眠3年,加重1月”为主诉。
现病史:
患者于3年前因高强度的切割噪音失眠一个月,继而出现敏感多疑,怀疑别人陷害她,之后因睡眠不好,去心理科进行心理咨询,因隐瞒幻想内容而被心理咨询师诊断为轻微的抑郁症和焦虑症,给予氟西汀20mg/日口服,睡眠未见改善。家人遂送至上海精神卫中心,诊为“妄想症”,给予10mg/天治疗,症状较前明显好转,带药至家中服药,奥氮平自行减至5mg/天,服药至今。一月前,患者再次出现敏感多疑,怀疑别人陷害她,跟踪监视她,并自诉耳边有声音,多为争论性内容,夜晚难以入睡,为正规治疗,***就医。
既往史、个人史、家族史无特殊。
PE:心、肺、腹(-)。
辅助检查:颅脑CT无特殊,生化指标无异常。
精神检查:意识清,接触差,情感平淡,貌龄相符,对时间、地点、人物定向正确。存在明显的知觉障碍如幻听,耳边常可听到争论性语言,有男声也有女声;存在明显的关系妄想,如患者自己认为别人的言行举止都是针对她的;影响妄想,如认为有人在暗地里通过电子卫星来控制她。未发现兴奋、木僵、违拗、蜡样屈曲等怪异行为动作,否认有病,无自动力。
对此病例,你的诊断与依据是什么,对患者的治疗你有什么建议? |
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