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本帖最后由 疏桐漏月 于 2011-3-13 21:48 编辑
关于早产儿补铁，许多站友有疑问，所以我今天试着来用我的方式阐述一下，希望能对大家有所帮助。 首先，哪些早产儿需要补铁？早产儿定义：孕周小于37周的患儿称之为早产儿。那么36周零6天的早产儿要不要补铁？ 所以早产儿补铁，首先要明确哪个类别的早产儿需要补铁。一个体重超过或者近似3公斤，孕周35或36周的早产儿，和一个孕周29周，体重不足2公斤的早产儿，补铁的方法肯定是不一样的。 第二，到底补充多少剂量？怎么样补充？补多久？与体重追赶有否联系等等……这些都是我今天要向大家探讨的问题。 那么首先我们看第一个问题，哪些早产儿需要补铁？目前我们还是遵循Siimes分类方法，就是无论孕周如何，体重低于2500克的早产儿需要补铁，出生体重越小的，补充的剂量越大。原因如下：早产儿生后短期内血红蛋白迅速下降，在生后4~8周达最低值。体重在1.2~2.3公斤之间的早产儿，血红蛋白最低点约为96+-14g/L，而体重小于1.2公斤的更低，约在78+-14g/L。也就是说，此类早产儿在生后会迅速进入生理性贫血期，体重越小的，来得越早，也越凶猛。引起此类早产儿贫血的原因众多，可能与以下因素有关：①早产儿红细寿命较足月儿更短；②生长迅速，导致“稀释性贫血”来得更早。③EPO（促红素）产生减少，其机制多样，不再赘述。④医源性失血；体重低于2千克的早产儿每抽血1毫升，相当于成年人抽血70毫升左右，如频繁的抽血检查，使抽血量达到7.5ml 至15ml以上，患儿的失血量将达到总血容量的5%~10%，患儿即容易出现严重的，不易纠正的贫血。⑤营养因素。部分早产儿虽有贫血，但无症状，可称为早产儿生理性贫血；一般不需要急性干预（输血或用促红素），而另一部分早产儿贫血表现反应差、呼吸困难、频繁呼吸暂停、喂养不耐受、体重持续不增加，则需要进行输血及促红素的干预。虽然目前有报道说EPO的使用不能减少输血次数，但是我们实际运用下来还是觉得可以明显减少输血次数。至于EPO的使用，我不赘述，不是今天的讨论范畴。 那么再说下铁对早产儿的意义，说清了这个问题，就好回答如何补铁了。研究发现，出生时期铁的含量，直接影响到新生儿生后血液学状态。体重<1400g的早产儿骨髓可染铁的研究发现：此类早产儿出生时可染铁就很少了，到8周的时候就没有了。而足月儿可以贮存到20~24周。所以这就是为什么足月出生的婴儿到第六个月才开始添加蛋黄类辅食的缘故。那么早产儿呢？ 由于种种原因（见上），导致早产儿缺铁出现较早，所以当早产儿体重增加一倍时，应补充铁剂。体重越小，补充时间宜越早。但究竟什么时候补充，目前仍有争议。我们主张的是无论体重多少（低于2500克以下的早产儿），都从生后2周开始补充起。体重1500g~2500g的2mg/kg.d(元素铁量)，体重1000g~1500g的3mg/kg.d，<1000g的，4mg/kg.d。但现在我们都是按照2mg/kg.d来补充的，因为好记嘛，呵呵，还有现在许多早产儿奶粉中都添加了元素铁，所以可以按照这个方案来补，宜小剂量。 那么，到底补充多久呢？有会员疑问：难道非要补充到一岁以后吗？（因为教科书上是这么说的）三版金汉珍《实用新生儿学》援引Siimes的标准，主张补铁持续12~15个月。然而我们不主张这样补充。因为鉴于近些年早产儿营养学方面的进展，许多早产儿配方奶粉都添加了适量的铁剂，再加上大部分早产儿细胞内铁的含量一般要到生后四个月以后才明显下降（超低出生体重儿更早些），所以我们都是补充三个月，三个月以后停用。那么前期补充的铁剂一般能够维持患儿到6~7个月，这个时候适时的添加含铁高的辅食，比如蛋黄，肝泥等，就可以让早产儿几乎追赶上普通足月儿的水平。所以不需要一定要将铁剂补充到12~15个月。 我们用的铁剂是蛋白琥珀酸铁口服溶液，用下来觉得这个铁剂导致的便秘等不良反应较少，缺点是昂贵。
其实就这个问题，我也曾询问过浙江医科大学附属儿童医院的某位知名教授，我说，只补充三个月不是和教科书相悖了吗？教授狡黠的说：教科书上原话是补铁要从生后两周开始，持续12~15个月，不是说要补充铁剂，是补铁而已，所以你添加蛋黄类的辅食，也是补铁嘛！所以和教科书不相悖！我当时差点晕S，教授水平就是不一样呢！狂流汗……
外一篇 关于地中海贫血患儿输血的问题 β地贫，确切名称为珠蛋白生成障碍性贫血，这是一组由于一种或多种珠蛋白肽链合成受阻或完全抑制，导致Hb成分组成异常，引起慢性溶血性贫血的疾病。属于常染色体不完全显性遗传病。至于发病机理，病理分型等等我就不赘述了，有兴趣的站友可以搜索我曾经在儿科版面发的帖子。 这组疾病目前只有造血干细胞移植可以根治，否则需要终生输血治疗，像血友病一样，要终生与血为友，非常不幸。我诊治的一个患儿，从4岁发病到现在10岁，一直在我们门诊输血维持生命，随着脾脏功能的亢进，输血频率越来越频繁，且体格发育明显落后，至今仍然和一个4岁左右的孩子差不多高。很可怜。随着年龄的增长，患者的生存质量越来越差，相当一部分患儿于第二个十年内因脏器功能衰竭而死亡。 有站友提问，如果没有好的监测手段，如乡村，小县城医院，如何避免此类患儿“过量输血”？我觉得这个问题有点不好回答，因为地贫的孩子只要输血，就会“过量”，因为长期的输血，骨髓红细胞造血旺盛、无效红细胞的生成以及胃肠道铁吸收的亢进，常导致体内铁超负荷，最终形成血色病，损害心脏，肝脏，肾脏及内分泌器官功能，当患者体内的铁累积到20g以上时，则可出现明显的中毒表现。无论你多么先进的监测手段，都不可避免的走到这一步。所以最好的监测手段就是血常规，一般宜低量输血，维持患儿血红蛋白在60~70g /l为好。而如果想要纠正患儿生长发育迟缓的状态，有经济条件的患儿可以选择高量输血，方法是先反复输浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量冲到120~140g/L，然后每隔3~4周当血红蛋白低于80~90g时输注浓缩红细胞10~15ml/kg，使血红蛋白常年维持在100g/l以上。但是这需要较为昂贵的经济条件和充足的血源地为支撑，一般只有大城市才能办到。所以很无奈的。 至此，问题已经基本回答完毕。再附带说一下铁螯合剂的用法。一般主张2~3岁后或患儿接受10~20次输血治疗后并有铁负荷过重的证据，血清铁>1000μg /L,血清转铁蛋白完全饱和才开始除铁治疗。目前临床广泛使用的是去铁胺（DFO），剂量：20~50mg/kg.d，用微量泵皮下8~12小时泵入，每周连用5天。据我说知，国内许多城市都没有铁螯合剂，只有较大城市和较为发达的城市才有，所以相当麻烦。 | 
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发表于 2011-3-13 19:53
lixiangsheng
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白雪5110
开心军医
xxf2108204
永远的体会
guishouhuichun
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发表于 2011-7-21 10:16
