重度低钠血症病例

b*g

男，58岁，肝硬化并重度腹水伴斜疝入院。

因患者前5天曾出现疝嵌顿一天，此次入院主要目的是做手术。

明显的娃状腹，脾肋下4指。B超示腹腔10CM积液。白蛋白21g/L,ALT AST 正常。

3系血细胞减少，K 3.1 NA 134 CL 89.

入院后10%GS250+谷胱甘肽1.2 10%GS250+促肝细胞生长素80mg 10%GS+ATP40mg+CoA100+VitC2.0

螺内酯 2#tid,氢**1#tid.10%kcl 30ml 口服。

最初3天，利尿效果约1000ml/天。加用**20mgtid并输血浆数次.尿量维持1800ml/天。

经过一周治疗，腹水消退不少，K已恢复正常。但期间检测电解质Na和Cl一直下降。曾连续3天

使用NS 500ml输液。但Na继续下降。今天Na110mmol/l CL69mmol/l .特意送其他院检测结果一样。

患者神志清楚，精神一般，稍有乏力。无其他相关症状。

治疗了5年肝硬化腹水病人没见过这种Na持续下降的情况。

请教该如何处理？患者重度低钠血症为何没有书上说的相关症状？如果大量补Na对腹水治疗有无影响？

w****1

应该多少会有点影响的！！

公**秋

尝试着回答你的问题，希望有高手补上，共同学习。
之所以肝硬化患者合并低钠血症，原因很多，其中比较重要的就是
1.摄入钠减少，临床上以前一直都是对肝硬化患者严格限制钠摄入的，这些事基于肝硬化患者腹水的产生是因为水钠储留！这个学说我不敢否定，但是，我们在长期临床实践中发现此举对肝硬化腹水患者并无明显帮助，反而促就了楼主病例所说的低钠血症！这当中是否还有很多机理，我就无法说清。
2，利尿剂应用不适当，利尿利的是水，水出则钠出，当然会缺钠。
诸如还有肝肾综合征的影响，稀释低钠等等原因，就不展开讲。
该如何处理？肝硬化存在，腹水存在，低钠，这三个是相互促进的，所以很多时候单从解决钠 含量这一块上动手脚，并不能取到好疗效。所以要综合考虑，首先我觉得应该严格限水！这条大家应该没有意见，水多，则钠浓度更低，更为危险。其次，利尿剂的使用应该合理适当，而不是一见到腹水就猛用速尿等，如果可能尽量短期足量联合用药。当症状有轻微改善的时候可以采用间歇口服，然后有必要再下一轮从静脉进去。当然，要观察电解质的变化，随时调整。再者，可以根据血电解质的提示来补钾！机理就不解释了，还有一个更为有争议的，就是补钠！这是否正确还有待商榷，我个人觉得是可以补的，但是应该监测。
    我们再来说说肝硬化腹水的措施，要管理腹水，可以浓缩后回输，白蛋白上，当然，这个很贵，经济方面因素应该考虑。
    有报道，表明补钠，在某些病例是可以去到好疗效的，当然并非全部，高钠饮食未必是错的，楼主如果是目前的处理没有好转的话，不如直接补钠。
     建议楼主了解一下Vaptans 相关内容，它是一类选择性AVP V2受体拮抗剂，可以抑制肾脏对水的吸收，而不增加尿钠的排泄，这正好弥补了速尿等利尿剂的不足，速尿是速水的同时也把钠带走了，导致低钠血症，而这个，是利水，而不动钠。