病案分享-肛周脓肿（肛痈）保守治疗一则

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姓名	XX	性别	女	年龄	23岁
民族	汉	职业		婚况
住址	XXX		联系方式
初诊日期	2010.3.8
主诉	肛周肿痛5天
现病史	5天前感肛左侧肿痛，接触发现一肿块，质硬，逐渐增大，疼痛加重，渐影响活动，故就诊。无发热，恶寒，二便调。
既往史	体健
辅助检查	截石位：肛缘9点可触及肿块，直径约3cm，质硬，压痛阳性，皮肤颜色正常，肛温正常。
辩证思路	平素嗜食辛辣等物，内酿湿热，蕴结大肠，发为肛窦炎，湿聚成毒，阻滞经络，瘀血凝滞，热胜肉腐成脓，发为肛痈，因初起，故尚为硬结，有内治消散可能。患者也拒绝手术治疗。
中医诊断	肛痈（热毒蕴结）
治则治法	清热解毒
方剂	自拟方
方药组成及处方特色分析	二花24g 连翘24g 公英12g 地丁12g 蚤休12g 生黄芪24g 陈皮12g 生甘草9g    7付，水煎服，每日一付    本方以五味消毒饮为基本方加减，二花连翘公英地丁蚤休甘草清热解毒散结。《内经》云：邪之所凑，其气必虚。黄芪生用能益气托毒，炙用则只能补气，而无托毒之力，反有助火益毒之弊，故黄芪须生用。陈皮理气化滞，共奏清热解毒，消肿散结之功。
西医诊断	肛周脓肿
西医治疗	无
二诊	服用上药一周，肛块未增大，但也无明显缩小倾向，疼痛不甚，二便调，体温不高。因将赴南方打工，嘱上方可继服，勿劳累，禁食辛辣**食品，若肿块增大，必要时在当地医院手术治疗。
诊疗效果评价	症状暂时控制
体会	肛痈一病绝大多数与肛腺感染化脓有关，故重在预防。一经确诊，应尽早手术治疗，以免进一步发展而延误病情，个别病人因各种原因不能手术者，可中药辨证治疗，但必须明确是脓初起或已成。初起消之可也，但脓成则必清热解毒透脓，或手术排脓。本例病人发现较早，故用消法能够控制发展，但肛窦炎很难完全消散，日后还有发作可能，所以个人意见还是及早手术的好。

h****i

楼主辛苦，学习学习

y****s

这是个中医病案，既然是中医病案，而且是中医外科病案，要遵循相应原则：
1.诊断上。无舌苔脉象。很多人觉得多余，教条，很多脓肿病人并没书上说的，脓肿初起“伴恶寒发热，便秘溲赤”，但舌多红，苔黄腻，辨证用药时不要老想着清热解毒，还要清热燥湿。专科检查，患者采用截石位了，为什么没有肛内隐窝压痛等的描述，后面却描述肛窦炎与肛痈的关系，缺乏确诊肛痈的重要依据。
2.“初起消之可也，但脓成则必清热解毒透脓，或手术排脓。本例病人发现较早，故用消法能够控制发展”这句话认为本病人是肛痈的初期，也就是还未化脓，应采用消法。此期病机。正如你所说，应是“湿热，蕴结大肠，发为肛窦炎，湿聚成毒，阻滞经络，瘀血凝滞”，可所用方药没有黄柏之类清热燥湿，没有当归之类活血，从何而消。选用的尽是清热解毒药，还有黄芪，更像是成脓期用药。其中用生黄芪的依据是“《内经》云：邪之所凑，其气必虚”，是对经典的误解，这里的“虚”不是我们通常所说的虚证不足，更广泛的意义是“正气不调和”，要不然岂不是所有的病都要补气。补托法在正实毒盛的情况下不可施用，否则不但无益，反而能滋长毒邪，使病势加剧，而犯“实实”之戒。方中的黄芪，当湿热火毒炽盛之时，也应去而不用。肛痈初期，教材里的方剂给的是仙方活命饮合黄连解毒汤，更合病机。
3.中医外科特色最鲜明，最实用之处在外治法。病人不愿手术，为什么不用外洗药呢？***里的硝矾散（我常用明矾、芒硝、硼砂各15克），很方便，7付不到1块钱，消肿止痛效果很好。比单用内服中药效果好。
4.“服用上药一周，肛块未增大，但也无明显缩小倾向，疼痛不甚”，是药物取效，还是自然病程。
下面是中医外科肛痈的内外治法：
火毒蕴结（初期）
肛周突然肿痛，持续加剧，伴恶寒发热，便秘溲赤，肛周红肿灼热，触痛明显。舌红，苔黄，脉数。  清热泻火 消肿止痛 仙方活命饮合黄连解毒汤加减
热毒炽盛（成脓期）
  肛周持续剧烈跳痛，伴发热口渴便秘，小便困难。肛周有波动感或穿刺有黄稠脓。舌红，苔黄，脉弦数。 清热解毒 透脓消肿 透脓散加清热解毒之品
阴虚毒恋（溃后期）
**肿痛，伴午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。局部皮色暗红，成脓时间长，溃后脓液稀薄，疮口难敛。舌红，苔少，脉细数。 养阴透热 清解余毒 青蒿鳖甲汤合三妙丸加减  
  
【外治】
分初期、成脓期、溃后期治疗。  
初期
实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者，用金黄散调糊灌肠； 虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。  
成脓期
宜早期切开引流，根据不同情况选择手术方法。  
溃后期
用红油膏纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者，按肛漏处理。

靳*领

楼上说的很有道理，学习了。缺少舌、脉就直接开出清热解毒的方药来，似乎是在猜想套用中药而不是在辨证论治。痈疽初起宜消，消法的代表方是仙方活命饮，仙方活命饮里面除了清热解毒的银花外，还有透脓的皂刺，散结的山甲、贝母，引药走表的风药，活血的乳没；看老书里面的煎法是水酒各半煎服，酒是热性的，是防止寒凉药物郁遏脉络，这点早已被人忘了。

6****2

可以用独角膏，抗生素消炎，一般一星期可好

b****3

你没辨证,很明显,你的用药是错的.........你看到局部是热的,但是本质是寒的,你还用寒药~~~

云**身

谢谢楼主分享你的经验！！！！