名医谈临证感悟----方证对应是一个永恒课题

王*福

中医临证的主要治疗手段是辨证论治。医生通过四诊合参，辨出某某证，然后处方用药治疗这一证。也就是说，治疗的对象是证，治疗的工具是方。疗效的有无，取决于所开之方与所辨之证是否吻合。“有时证，用是方”，只要方证对应，就可取得疗效。
　　但，方证对应并非机械的、标准化的。面对同一病症，不同的医生也许会开出不同的方，不同的方与同一的证似乎也能做到方证对应。
　　举 例
　　患者李某，男，23岁。起病3天，症见鼻塞，浊涕色黄，头痛（前额较甚），口苦，咽干，大便干，纳食尚好，无恶寒、发热，舌质红，舌苔黄，脉数。诊断为鼻渊（急性鼻窦炎）。面对这一患者，可以有如下4种治法。
　　方法一：辨证属少阳、阳明合病，治疗以清解少阳、阳明为法，方用大柴胡汤加减。处方：柴胡12克，黄芩12克，清半夏9克，枳实9克，白芍9克，酒大黄（后下）9克，生石膏（先煎）24克，白芷9克，生甘草3克。3剂，水煎服。
　　方法二：辨证属肺胃热盛，治疗以清泻肺胃为法，方用凉膈散加减。处方：连翘15克，黄芩12克，栀子12克，薄荷（后下）9克，酒大黄（后下）9克，竹叶3克，桔梗12克，生甘草3克。3剂，水煎服。
　　方法三：辨证属升降失司，浊阴滞窍，治疗以升清降浊、泻热通窍为法，方用苍耳子散加减。处方：苍耳子9克，辛夷（包煎）9克，白芷9克，薄荷（后下）9克，黄芩12克，栀子12克，酒军（后下）9克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。
　　方法四：辨证属热毒壅滞，窍生痈脓，治疗以清热解毒排脓为法，方用五味消毒饮加减。处方：金银花15克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵15克，桔梗12克，白芷12克，生薏苡仁15克。3剂，水煎服。
　　分 析
　　方法一采用的是六经辩证法。六经辩证法是在阴阳学说指导下构建的。病性分阴、阳，辅以表、里、半表半里三种病位，即一分为六，而成六经辨证。案中急性起病，一派热证、实证，病性属阳无疑；无恶寒、发热，除外太阳；口苦、咽干属少阳，头痛、黄涕、便干属阳明，故辨为少阳、阳明合病，进而施以相应治法方药。
　　方法二采用的是脏腑辩证法。脏腑辩证法是在五行学说指导下构建的。以五脏为中心，把人体一分为五，辅以寒热、虚实、表里、气血等，即成脏腑辨证。案中病位在鼻窍，鼻窍属肺；头痛重在前额，前额属阳明经；且肺胃相连，热常相移。结合涕黄、苔黄、口苦、脉数，辨为肺胃热盛，进而施以相应治法方药。
　　方法三采用的是升降辩证法。升降辩证法实际上仍然隶属于脏腑辩证法，金元医家李东垣最早明确把升降辩证法引入脏腑辩证法中，属于脏腑辩证法的进一步发展。此法移用于五官清窍病的治疗中，用途极广。本案患者属清窍受病，清窍功能正常，有赖于清阳上走清窍，清升浊降有序。而一旦发病，如鼻塞、流涕，明显属于清阳不能上走清窍，浊阴窒塞不降。治疗总以升清阳、降浊阴为法。只是用药时需要考虑升降失司所涉及到的脏腑，以及浊阴的寒热属性、升清阳与降浊阴的主次比例等。案中处方以苍耳子、辛夷、白芷、薄荷升清阳，通鼻窍，以黄芩、栀子、酒军、生薏苡仁降浊阴，清郁热。
　　方法四采用的是辨病用药法。辨病用药法是针对病而处方，也就是古人所说的“一病有一病之专方。”这种用药法在临床上也很常用。只是这里的病专指中医的“病”，实际上仍然属于以方治证，只是这种证对于这一具体病是相对固定的、特定的。也就是说，这种用药法的前提是“一病有一病之专证”。例如痈病，总属热毒壅滞气血而成，因此常见证即热毒壅滞证，这时就可以用一清热解毒之专方治疗这一专病了。案中鼻渊，即属鼻窍内出现痈脓，属痈病，选用治疗痈毒之专方五味消毒饮加排脓之品，亦属方证对应。
　　可以肯定地说，以上四方基本上都做到了方证对应，都会取得疗效，只是疗效有高下之分而已。
　　结 语
　　中医是一门充满智慧的科学，中医的很多东西是需要通过“悟”才能逐步明白的。当我们面对“辨证论治”，力图将其条理化、规范化，力图将其说清道明时，我们会发现，我们的语言、文字似乎不足以做得到。这也正应了老子那句话：“道可道，非常道；名可名，非常名。”
　　方证对应，这是每一个临床中医毕生研究的课题，这个课题只有研究过程，永远没有结题的时候。我们可以总结、传承许许多多方证对应的实例（例如张仲景在《伤寒论》中所总结的），但这只是实例而已，并不是方证对应的全部。

J**R

回复 1# 王幸福


    很关注您的帖子--都是经验之谈！
有理有据--所举一例四法，因为不同的医生有各自的习惯（也可以说特长），会选用不同的治法。当然，还有另外几种疗法：比如1，刺血疗法、针灸疗法、雾化吸入疗法等等；西医另有几法……

子*

您的这个帖子解决了很多人的心存已久的问题。四种辨证方式，都有道理，药效有高下之分，向您学习！

王*福

您的这个帖子解决了很多人的心存已久的问题。四种辨证方式，都有道理，药效有高下之分，向您学习！
子明 发表于 2011-3-3 18:44

                               
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客气了。

j****r

条条大路通（罗马）北京，是有道理的。
就看你向相反方向走，也能到达目的，只是时间问题。

锦*

先生所言中肯   可谓要言不烦    鲜花香下

徐**生

在临床中可以灵活使用，有的可以六经辩证最好，有的要脏腑辩证，相互取 长补短。

防**虚

真是经验之谈啊 王老师无私奉献 佩服啊

0****2

辩证不一定要那么死板，你可以在方法一的基础上再加些桔梗，夏枯草，辛夷，升麻，白芍，生黄芪之类效果会更好

q****n

中医的各种辩证方法是相通的，将其叠加使用，融会贯通，可更加精确的辩证。其实，这也是中医提高疗效的关键所在。即如王老所举之病例，可综合而得如下结果，病在少阳、阳明（与脏腑辩证之肺胃近似），同时毒瘀结于上窍，以解少阳，清阳明，祛毒瘀、升清气综合为治效果似可更佳，不知诸位方家然否，祈请指教。

s****9

老师好，学生受教了！中医其实包含了现代学科中很多学科，那些误解中医的人基本只知其一而已，但其在迷中无知，往往还装出一副内行的样子胡言乱语，是谁之不幸！

小****习

您的这个帖子解决了很多人的心存已久的问题。四种辨证方式，都有道理，药效有高下之分，向您学习！

乌*

我还是引用一句古话：听君一席话，胜读十年书。鲜花感谢老师，真想当面请教才好。

w****7

路，有很多条，但是机只有那一个。所以，法 方 药 应该还是有高下之分的。个人认为：六经辩证为大环境的调理，细微病灶、准确病机，则需特殊药物解决。
该案，大柴胡应该有效，但是仅仅用大柴胡可能效果不是最好。比如：大柴胡加白芷（楼主已经加了），苍耳，加局部冲洗等。效果会更理想。一己之见，不等大雅。