标准的首次病程录范文

小****5

下个月要三基竞赛，要求书写首次病程录，麻烦大家提供一下标准的首次病程录书写规范范文，内科的，谢谢啦！满意的，送花感谢！
我在百度里找到首次病程录的书写格式，如下，你们都是这么写的吗，我们医院不是这样的格式
首次病程记录2010-05-30 21： 48
1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特
点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： 1、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 2、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 3、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。 5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。 A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。 6、诊疗计划。
7、医师签名(写在病历后的右下方)。

首次病程记录范例： 2008、10、7、15： 35'
首次病程记录
患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹痛痛7小时，于今15点首次步行入院。
一、病例特点：
1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。
2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心律心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，**外生殖器无异常。
5、辅助检查资料： 1、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。 3、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二、初步诊断及诊断依据
急性化脓性阑尾炎。
依据：
1、转移性右下腹痛痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，
2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，
3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴**流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

四、病例分型： B型。
五、诊疗计划： 1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

医师签名：张三

c****飞

各省可能有所区别，广东省现在都统一以楼主提供的这种形式

小****5

江苏省的是怎样的，我找不到呢

d***f

有没有中医的？

l****3

正需要，谢谢楼主

d****n

请参考诊断学后面附带病历模版
这是最标准和没有争论的。

陈****r

医学网站，我经常上爱爱医http://www.iiyi.com主要是资源比较多，人气也很好。

开**医

医学网站，我经常上爱爱医主要是资源比较多，人气也很好。
陈龙送doctor 发表于 2012-2-3 20:44

                               
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    楼上怎么跑到爱爱医来宣传爱爱医？呵呵

闻*

谢谢分享，不知道有没有更全面些的呢

2****g

仔细看了下还是不错的，谢谢了

2****4

谢谢分享，现在单位都没有统一是写原版还是新版的。看了还是有收获。

h****3

这个东西确实好。正需要。谢谢你的分享啊。

庸*医

版主的太乱了    看着眼花    我这里整理了一下给大家看看
1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录或首次病志。
2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。
3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为： （1）、患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。 （2）、主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。 （3）、既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。
4、体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。
5、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。 4、初步诊断及诊断依据：主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。
5、拟诊讨论或鉴别诊断。
6、病例分型：病例分型主要意义在于评估病情的缓急、重危及复杂性，以便及时做出合理有效处置措施。分A、B、C、D四类型。 A型病例病种简单处理简单无须立刻处理，D型病例病种复杂、诊断困难、且病情危重，随时有生命危险，需立即抢救治疗。
7、诊疗计划。
8、医师签名(写在病历后的右下方)。

2010-05-30 21： 48                       首次病程记录
  患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹痛痛7小时，于今15点首次步行入院。
  一、病例特点：
   1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2008、9、20。
   2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
   3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
   4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心律心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，**外生殖器无异常。
   5、辅助检查资料： （1）、血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11。 （2）、尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。（3）、B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

   二、初步诊断及诊断依据
   初步诊断：急性化脓性阑尾炎。
   依据： 1、转移性右下腹痛痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，
          2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，
          3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

   三、病例分型： B型。
   五、诊疗计划：
               1、立即完善术前检查及术前准备，
               2、急诊(阑尾切除)手术，
               3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
                                                                    医师签名：张三
其实主要还是对着<诊断学>后面的附表为准

w****3

谢谢楼主分享1