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在我的《步入中医之门2——被淡忘的经络辨证》一书中，我们在详谈了学习经络辨证的重要性及学习经络辨证的方法后，还逐经讲解了一些精彩的已经络辨证为主要辨证方法的临床案例，相信读过该书的学友们对经络辨证已经有了基本的了解。
但是，要学好、用好经络辨证，仅有以上的基本知识是不行的，应当加以更深层次的理解和掌握。学会经络辨证，仅熟练地背会经络的循行路线还远远不够，为什么？因为一经循行经过多个部位，而一个部位有多条经脉通过，况且经别、经筋的分布还有不同；有一经出现多个部位病变，而一个部位的病变又常涉及多经。因此，要想真正掌握好经络辨证，必须对人体的各个部位通过的主要经脉、经别、经筋等要了然于胸，只有这样才能做到准确辨证。从这一讲开始，我们讨论分布经络辨证。讲解的基本思路是先列举某个人体部位，然后归纳所过主要经脉，再对其主要的病症加以归纳，并以病案分析加以辅助理解，加深记忆。相信通过这样的学习，大家对经络辨证的掌握会有很大的提高。 下面我们还是先看几个使用分布经络辨证的内科病案，并谈谈如何学好分布经络辨证。 一、学好分布经络辨证，必须掌握好各经主治病候
曹某，男性，60岁。长沙某医院退休的西医主任医师。2009年3月20日初诊：双前臂疼痛、胸痛反复发作一年余。看遍了湖南长沙的各大西医院，做了很多检查，就是没能做出明确的诊断，只有一家医院下了个“臂丛神经炎”的诊断，治疗一年多，病情毫无缓解迹象。 每次发病都很有特点：先感到右前臂掌侧腕关节开始疼痛并向上发展，渐至前臂掌侧，并出现肘关节拘挛，接下来就是感到胸骨后中下部位向右牵拉并疼痛难忍，其后感左臂内侧疼痛，每发持续半个小时到1个小时不等，每天必发，发则手指发凉发青，常呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位，口干，二便正常，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弦。发病多因劳累、受寒而诱发。平素喜抽烟。 先请大家想一想，这个病人用什么辨证方法进行脏腑经络定位合适？为什么要进行脏腑定位？对中医学得好的人来说都很清楚，如果辨证做不到对病位进行精确定位的话，其处方必然不会有很好的针对性，临床疗效可以说会大打折扣。我们学过的常用辨证方法有脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等，其中脏腑辨证用于内科杂病，但对此种病症似乎无法进行脏腑定位；六经辨证用于外感病辨证，此病非外感病，亦不适宜；三焦辨证、卫气营血辨证用于温病辨证，与此症更是风马牛不相及。那么，这个病症应该用什么方法进行辨证呢？如果我们对经络学说掌握得很好的话，对此种病症进行精确辨证、处方用药其实并非难事。 先看看上肢的内侧有哪些经络循行？ 众所周知，上肢的内侧有三条经脉循行，内侧前缘为手太阴肺经，后缘为手少阴心经，中间为手厥阴心包经。见图1-1。 图1-1
上肢内侧经脉循行 内侧有三条经脉，该如何确定病位是在肺、在心，还是在心包经呢？这就需要我们对经脉的所主病证要有清晰的了解，这部分的内容在《步入中医之门2——被淡忘的经络辨证》一书中已有详尽的描述。 《灵枢·经脉》篇记载，手少阴心经“是动病”症状有前臂部的气血阻逆出现的如厥冷，麻木、酸痛等症。“是主心所生病”有胸胁疼痛，上臂、前臂内侧后边痛或厥冷症状。手厥阴心包经“是动病”症状有前臂和肘弯掣强拘急，腋窝部肿胀，甚至胸中满闷。手太阴肺经“是动病”表现为下列病症：肺部胀满，膨膨气喘、咳嗽，锁骨上窝“缺盆”内（包括喉咙部分）疼痛；严重的则交捧着两手，感到胸部烦闷，视觉模糊。还可发生前臂部的气血阻逆如厥冷、麻木、疼痛等症。 这样一看，肺经、心经、心包经三经均可出现上肢内侧的疼痛，也可出现胸闷或胸痛的症状。似乎还是不能做到最后的脏腑定位。以前我们说过，经络辨证只是病症的空间定位，其在临床上的使用尚需结合其他辨证，对于内科杂病来说，尤需结合脏腑辨证。 肺主气，司呼吸，其病多有气机变化的兼证，因此，一般肺经病可见到肺部胀满、膨膨气喘、咳嗽、气上逆而不平、喘息气粗等病症，而此病人均无，所以可以考虑排除肺经病变为主。 心主血脉，主神志，其病多有血脉、神志方面的佐证。患者发病有胸骨后疼痛，亦即心痛。心主血，一般地说，痛则不通，臂痛当考虑心经血脉瘀阻，因此，定位在心与心包经。为何要考虑心包？古人说，心不能受邪，一般是心包代之受邪。所以有心主二经之说，即心主管厥阴心包经与心经。也可以说患者从脏腑定位来说病位在心与心包经。 定位即明，接下来就要进行病因辨证，患者发病多因劳累、受寒而发，发则手指发凉，发青，呈冷痛，常喜以热水袋温熨疼痛部位。当考虑气虚、阳虚。结合经络定位，其病机当为心气心阳虚衰，血脉瘀阻。舌苔黄腻与证不符，此患者长期吸烟，为假苔。处方如下： 桂枝6g，制附片6g，黄芪30g，太子参15g，当归15g，丹参20g，乳香6g，没药6g，旋覆花10g，茜草10g，玄参10g，生地黄10g，5剂。 方用桂枝、制附片温通心阳，黄芪、太子参益心气，活效通灵丹（当归、丹参、乳香、没药）活血止痛，肝着汤（旋覆花、茜草）辛润通络，玄参、生地黄益阴克制附、桂辛燥之性， 2009年3月30日二诊：右臂疼痛发作次数明显减少，以夜间为甚，偶有胸闷，每发胸部牵拉痛好转，持续时间短而轻，左臂已不痛。仍痛后口干，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。 炙甘草30g，生黄芪30g，白参5g，桂枝10g，仙灵脾10g，仙茅6g，鹿角霜15g，当归15g，红花6g，旋覆花6g，茜草10g，柴胡10g，枳实10g，生白芍15g，7剂。 此方与上方**完全一致，方用炙甘草、生黄芪、白参益心气，桂枝、仙灵脾、仙茅、鹿角霜温通心阳，当归、红花、旋覆花、茜草辛润通络，活血通脉，四逆散理气，气行则血行。 2009年4月7日三诊：右臂痛发作次数明显减少，已1周未发，最后一次发作时未出现胸痛、左手臂疼痛。舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦。 生黄芪30g，桂枝10g，当归20g，制附片6g，磁石30g（先煎），细辛3g，白参5g，生地黄15g，生白芍30g，丹参15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10个，5剂。 其后以此方加减，前后用方共60余剂，患者症状逐渐缓解。有意思的是，2010年1月上症再次复发，尽管多项检查未发现阳性实验室指标，静息心电图正常，西医亦未做出明确诊断，但我从中医的理论出发考虑，一直认为其心脏有问题，于是陪其上下4层楼后立即做心电图检查，发现心电图反应心脏下壁、前壁导联的ST下移都大于2mm，很显然，患者存在劳累后冠脉痉挛。患者右肢痛-胸痛-左上肢痛其实就是冠心病的特殊表现，也就是说，该病人冠心病首先表现出来的病症在经络上，从某种程度上说，经络辨证很能客观地反映出患者的病变。 清代徐大椿说：“治病必分经络脏腑，病之从内出者必由于脏腑，病之从外入者必由于经络。有同一寒热而六经各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有别；又有脏腑有病而反现于肢节，肢节有病而反现于脏腑，若不究其病根所在，而漫然治之，愈治而愈深矣。故治病者，必先分经络脏腑之所在，而又知其七情六淫所受所因，然后择何经何脏对病之药而治之，自然见效。”信不诬也。 二、学好分布经络辨证，是明晰多脏兼病不可缺少的有一经之病在多个循行部位表现出临床症状，如我们说过的白塞氏综合征，出现眼、口腔、外阴多个部位溃疡，其不同的病变部位都集中在足厥阴肝经上。但也有一种疾病出现多个经脉病症反应，从这些病理对应入手，我们可以做到更加精确的脏腑定位、更加全面地把握病机，从而大大地提高临床疗效。下面我们看一个实际病例。这个病人是长沙陈勇老中医赴美国探亲前拜托给我的。 赵某，女性，70岁，患冠心病20余年，2009年3月16日来诊，说“去年心绞痛发作得厉害，湘雅医院在我的心脏右室的供血血管上装了两个支架”，8个月后病情再度发作加重，每天下午5-7时、夜间频发心前区闷痛，每日发作在3～5次以上，发作的时候，先感到右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛。心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解。同时，伴气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便也必发。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 患者的临床诊断很清晰，为冠心病心绞痛。但其临床表现与一般的病人大不相同，一般的心绞痛病人发作多是心前区阵发性闷痛或绞痛，向左上肢放射。仅用脏腑辨证来说，根据患者气短乏力，心悸，劳累则心绞痛必发，每次大便也必发（费力耗气）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。一般初学中医的人可能就会辨证为心气亏虚、血脉瘀阻。 如果这样辨证，患者每次发病出现的“右手虎谷胀痛，然后沿着手臂内侧前缘向上发展，随后心前区闷痛。心绞痛缓解，右上臂酸胀也跟着缓解。”这一组病症就不好解释了，因手臂内侧前缘并非少阴心经的循行部位，而是手太阴肺经的循行部位。其实这一组症状对这个病人来说，是辨证的关键所在。我们先来看看手太阴肺经在上肢的循行。《灵枢·经脉》说：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴、心主之前，下肘中，循臂内上骨下廉，入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端；其支者，从腕后，直出次指内廉，出其端。”即手太阴肺经循行于上肢内侧前缘，正合患者臂痛的部位。从这里我们可以看出，患者这一组症状表现在手太阴肺经，结合气短、乏力，每次大便也必发（肺与大肠相表里，劳则耗气），舌质淡红，苔薄白，脉沉细。可以断定此患者不仅存在心气虚，同时也存在肺气亏虚。心肺都气虚，当责之宗气亏虚，为什么？宗气司呼吸以贯心脉，宗气不足，不能贯心脉，心气不足，无力运血，心经肺经血脉瘀阻，就表现出肺经、心经的症状来，血脉不通则痛也。 综上所述，四诊合参，心悸气短，心气虚也；右臂胀痛沿手太阴肺经上行，当为肺气虚，气虚不能行血脉。心肺气虚，当补宗气，处方当以升陷汤合丹参饮。用方如下： 生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，怀山药15g，桔梗10g，丹参20g，砂仁5g，檀香6g，当归20g，炙甘草10g，5剂。 方以升陷汤大补宗气，丹参饮活血通脉，全方共奏益气活血之功，取效当捷。 2009年3月21日复诊：言服上方，病情大为缓解，5天只发作心绞痛2次，疼痛程度很轻，且持续时间很短，乏力明显好转，舌脉同前，遂予上方加葛根30g、何首乌10g。再进10剂，病情得到了很好的缓解。 可见掌握分布经络辨证，注意辨识多经并病，是临床准确把握病机不可缺少的。故宋·窦士材《扁鹊心书》说：“经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变……经络为识病之要道。” 三、学好分布经络辨证，不可忽略与脏腑辨证相结合对于一些疑难病例，熟悉经络辨证，常可以使我们的诊治思路得以很好的拓展。我们先来看一封求诊信： 昨天有幸在书店看到您的《步入中医之门》，买回来看了几页后就被内容吸引住了，我相信中医，但中医却不能解决我女儿上课嗜睡的病情。也找遍了全国名中医，但似乎都不能给我一个好的答案，我也研究过他们的药方，但似乎都没有您所提到的经络辨证，而我恰恰认为我女儿长期的嗜睡可能正是因为没有经络辨证施治以致吃了一年半的中药却没有明显效果所致。您的书我看懂了，但又全没看懂，我认为我女儿可能是足阳明胃经病候，但又不够专业，我救不了她，而别人又不相信经络辨证，所以别人也救不了她，现在也只有你能救她了！ 我女儿现年9岁，以前活泼可爱，也非常上进、要强，因为瞌睡缠身，喝了近一年半的药却没有一个尽头，而瞌睡却让她无法完成正常的学业，这将毁了她一生，作为父母的我们实在心痛，所以无论如何您百忙之中一定救救我女儿。 无论如何，请毛教授百忙之中给予关心，如果方便的话，告知您的联系方法。 谢谢！ 一个没有办法的父亲：××× 病情介绍约五千字，归纳后主要症状如下（均系原文）： “女儿，现9岁多，5岁时就有一上车就睡觉的习惯，2008年春季开始夜里喜欢趴着睡，（以前喜欢侧睡、仰睡），并无其他不良反应。但从5月份开始，老师反应小孩上午上课打瞌睡（一般晚上8：45睡，早晨6：40起床，但晚上喜欢看电视，看到电视就吃饭不香、脾气不好、易生气），于是我们开始关注小孩。我们发现小孩放学后表现得很疲惫、总想睡觉，大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或瘫坐在地上（一般做完家庭作业后特别明显、天气不好时这种症状也较突出）。” “天气转冷，小孩瞌睡加重，现在上午上学打瞌睡、上午上课至少两节课有打瞌睡现象，上午、下午放学路上仍打瞌睡，而且会容易跌跟头。小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。有时舌苔发黄。” “动脑筋也显得易累，做完作业后似乎有行为定向障碍，手脚无力、走路、拿东西都不太稳，如果没有吃饭、做作业，则所有的症状无论何时都不会发生。” “曾有弄舌、吐舌习惯”。 “夜里将被子蹬开，夜里一入睡就开始做梦，同时腿动、手动、眼动且睁开（自己不知道），又象受了惊吓一样，脚大趾象蛇一样扭动，这种状态一直到第二天天亮，夜里做梦时，有时会发怒、叫喊、舞动双手，有恐惧感。” “小孩跟我讲，以后不看怕人的电视了，她说以前电视中的木乃伊画面现在也很害怕，夜里老是做梦，以前是噩梦，比如木乃伊、骷髅什么的。” 嗜睡症从中医的解释来说，最常见的病机是脾虚痰湿内阻和阳虚。患者在来信当中把一年多的处方都展示给我，治疗**不外健脾燥湿、温阳，但均未取得明显的效果。该如何辨证呢？” 我未及时给患者回信，反复阅读病情介绍，并与患者家属取得联系，询问了解详细病情，思索寻找辨证的入手点。其中患者入睡后“脚大趾象蛇一样扭动”这一特殊症状引起了我的重视，由此，展开思考，思路豁然开朗!把患者的病位定在足厥阴肝经! 这就要我们对足大趾的经络分布要有了解，对经络比较熟悉的学友都知道，《灵枢·经脉》篇说：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……”，“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际……”。也就是说足大趾主要有两条经脉起于该处，一是足厥阴肝经，一是足厥阴脾经。 足厥阴肝经、足太阴脾经都起源于足大趾，为什么定位在肝，而不在脾？ 有一点，是学习经络辨证必需牢牢记住的，那就是经络辨证只能做到病机的脏腑定位，进一步精确把握病机，常常要与其他辨证方法互参，其中尤以脏腑辨证为重要，这是分布经络辨证最为要紧之处。 首先，尽管脾足太阴之脉也起于大趾之端，脾主健运，但患者并无脾失运化的相关症状，如纳差、腹泻、水肿等症状，患者前期的治疗，长期使用了健脾化痰祛湿的方法也没取得疗效，也否定了患者病位在脾的推断。 那么从肝入手能解释通患者所表现的临床症状的病机吗？我们来看看： 1．小孩曾有弄舌、吐舌习惯，当从肝风、心火考虑。 2．足大趾曾在睡时出现不停地扭动，动者属风，大趾为肝经起点，可从肝风考虑。 3．疲惫、总想睡觉、大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或瘫坐在地上。肝主筋，为罢极之本，罢者，疲也。 4．孩子睡觉的样子就象是受惊吓的样子，如腿一惊一惊的，说明小孩的睡眠质量很差，可能出现睡后疲劳难以恢复，从而嗜睡，肝主藏魂，受惊恐则魂魄不安，是有上症。 5．思考则易睡，肝主谋虑，肝气不足，则谋虑不能，思则劳神耗气，故思考则易睡。 结合脏象、脏腑辨证这么一分析，患者的症状基本上都可解释通了。“天气转冷，小孩瞌睡加重，……小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。”说明患者存在阳气不足。且患者家属发来的舌质照片显示出舌质淡，边有齿痕，苔白。综合分析，断为肝之阳气亏虚。由此，治疗**应定为温补肝阳。 在治疗上我的看法是，患儿长期入睡不安，噩梦甚多，先让小孩获得好的睡眠质量，看是否能改善白天的嗜睡，此为变法。方以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤。2009年12月10日第一次开方如下： 桂枝10g，生白芍10g，炙甘草10g，大枣10枚，生姜3片，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），柴胡10g，法半夏10g，黄芩6g，党参15g，5剂。 2009年12月14日家长回信： “毛教授,我是怀着比较轻松的心情给您写这封邮件的。您10日的处方目前已服用三剂,从第一剂开始,小孩夜里睡觉踏实多了（可以用立竿见影来描述）,夜里入睡深多了，呼吸声均匀多了（以前总是听到呼气的声音,听不到吸气的声音，）现在也不怎么发火了,嗜睡似有减轻，但仍容易疲劳，容易鼻塞。从2008年5月到现在，我是现在才看到中医的希望的，真乃真正的神医！在此先受我一拜！谢谢了！” 2009年12月16日来信： “我这几天比较开心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一节课，做作业时也开始有思路了，我真的很开心！” 这个病例是一个很常见的嗜睡症。在向我求诊前，在多家西医院检查过，没发现什么器质性的疾病，西医对此无特殊好办法，建议求诊中医，在长达年余的求诊过程中，几乎都没有离开温阳、化痰祛湿的常规**。为什么会这样？就是在无效的情况下，作为医者缺乏思考，对一些特殊的症状未加以注意，我想如果大家和我一样，对“脚大趾象蛇一样扭动”这一特殊症状引起了足够的重视，也能很好地分析病机，找出症结所在。因为在这个病例的分析中，除经络辨证外，其他所用到的理论都是在《中医基础理论》中学到的，相信大家都非常熟练地掌握了。 可见，把握患者的一些独特的临床表现，运用分布经络辨证，能很好地拓展临床思维，掌握好分布经络辨证，结合脏腑辨证、病因辨证等，可以使很多疑难杂症迎刃而解。 | 
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发表于 2011-1-30 18:35
兰花花orchidee
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这应该就是步入中医之门3吧，我支持啦。期待毛老师的新书出版。
