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腓骨骨折
下胫腓联合由胫骨的腓骨切迹和腓骨下端内侧构成，其相对面没有关节软骨，只有骨膜附着。其间由纤维脂肪组织相隔，周围借韧带牢固相连。
1．胚腓问韧带：是骨间膜的向下延长部分，纤维短而坚实，方向从内上斜向外下，使下胫腓联合紧密联系在一起，加强了腓骨的稳定性，并防止腓骨向外移位。
2．胫腓前韧带：起自胫骨下端前外缘及胫骨前结节，向下外止于外踝前缘及附近骨面。
此韧带前与腓骨第3肌相贴，后与距骨上关节面相贴。
3．胫腓后韧带：起自胫骨远端后外角，斜向下外，至与腓骨后缘远端1.5cm范围内。
4．胫腓横韧带：起自胫骨远端后方，止于外踝后内侧骨与软骨交界处。
此结构功能是维持胫腓骨远端对应关系，以发挥距小腿关节正常功能。
下胫腓联合使胫腓骨远端相对固定，但它也使腓骨有一定的活动度。如距小腿关节从跖屈到背伸，踝穴宽度可增加1．5mm，并可有5～6的旋转。步态中足跟着地时，外踝向远端移动，加深踝穴，使距小腿关节得到稳定。
【病因与病理】
距小腿关节受到外旋或外展应力的作用后，下胫腓联合韧带可发生部分或全部断裂。暴力增大，可发生骨间膜撕裂和腓骨骨折。这种外侧结构的破坏可使距骨的稳定性受到影响。．Adelaar通过尸体研究证明：单纯切断所有的下胫腓联合韧带，踝穴平均增宽2．4 mm；而加上内侧韧带切断后，踝穴增宽加倍。因此，如果下胫腓联合韧带损伤合并内侧韧带断裂或内踝骨折，下胫腓联合会明显出现分离，距骨外移。Ramsey发现距骨外移1mm，胫距关节接触面减少42％。因此，距小腿关节功能可受到明显影响。
【诊断】
距小腿关节扭伤后，病人诉述踝前外侧下胫腓联合部位疼痛、肿胀。检查可见疼痛、肿胀部位比踝外侧韧带扭伤更局限，尤其在损伤早期。局部有压痛，如合并骨折，可在骨折部位以远有广泛压痛。但距腓韧带和跟腓韧带常有轻度或无压痛。做距小腿关节背伸，由于距骨的推挤可引起下胫腓联合的疼痛。如合并内侧结构损伤，此时内侧韧带部位压痛。仔细触压外踝和腓骨全长，以发现合并骨折。当下胫腓联合损伤不合并腓骨骨折时，诊断较困难。需要仔细的临床检查和x线分析。
1．体格检查：当怀疑下胫腓联合韧带损伤时，有几项特殊检查可协助诊断。
(1)胫腓骨横向挤压试验(Hopkinson squeeze test)：检查者一手握住病人小腿中部，从内、外两侧相对挤压，如下胫腓联合部位出现疼痛，应考虑诊断。
(2)足外旋试验(Kleiger test)：病人屈膝90检查者一手握住病人膝部。另一手握住正常。②胫距内侧间隙：胫距关节下lcm，内踝外侧缘到距骨内侧缘之间距。正常<4mm。
墨距骨倾斜度：胫骨远端关节面与距骨顶关节面之间隙，正常内外侧间隙相差不大于2mm。
②在距骨关节面下方5mm处画一条平行关节面的直线，此线分别与内踝外缘A，距骨的内缘B、外缘C，腓骨的内缘D有4个交点，用AD减去BC即为踝穴宽度，正常范围为2～6mm。
在距小腿关节正位也有3个测量。①下胫腓后间距：胫骨远端关节面上l cm，后踝外侧A到腓骨内缘B之间距。正常<5mm。②下胫腓前间距：胫骨远端关节面上1cm，腓骨内缘B到胫骨远端前外缘C之间距。正常≤10mm③下胫腓外间距：腓骨外缘到胫骨远端前外缘之间距。正常此间距应小于腓骨宽度的2／3。
在普通x线检查阴性时，应摄距小腿关节外展外旋应力位像，以发现隐匿的下胫腓联合分离。但Ogilve和Reed认为应力位摄片对诊断无帮助。
3．关节造影：已被认为是一个有意义的检查方法。在一项造影和手术中所见的对比研究中发现造影的敏感性为90％，特异性为67％。但如果在伤后l周做此项检查，阳性率会明显减少。
4．放射性核素检查：敏感性可达到100％，特异性为71％，诊断无腓骨骨折的下胫腓联合分离的准确性可达到93％，尤其对距小腿关节慢性损伤后的评价有重要的意义。
5．CT检查和MRI检查：现已成为诊断下胫腓联合分离的一个重要手段，无论是急性还是慢性损伤，CT和MRI都比常规x线检查有更高的准确性，但检查费用高，对图像的解释也需要有一定的经验。
【治疗】
1．A1型：RICE治疗，即休息、冰敷、弹力绷带固定、抬高患足。
2．A2型：非负重石膏固定4周。
3．A3型：尽早手法复位，如有任何残留分离，应手术固定下胫腓联合。 |
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楼主: yong12
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发表于 2011-3-21 22:33
