一例老年肺心病病案 系列症状探讨与求教

高**巅

[color=maroon]患者孔某某，男性，71岁，因“咳嗽、咳痰反复4年，加重伴喘息10天”入院，咳痰色白量多，不易咳出，且气喘尤甚，活动或休息均发作。无发热、胸痛，无咯血等不适。在当地诊所输液治疗4天（用药不详），发病来，睡眠一般，饮食减少，小便正常，大便2日未排。入院查体：血压140/80mmHg,神志清，喘憋貌，面唇及爪甲紫绀，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺满布哮鸣音，未闻及湿啰音，心律116次/分,心音低，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。既往否认高血压、冠心病及糖尿病史。入院查胸CT：慢性支气管炎，肺气肿,主动脉钙化。心电图：窦性心动过速，V1-V5导联呈QS型，电轴重度右偏，肢体导联低电压，肺型P波。血常规：白细胞10.2*10^9,中粒细胞稍高。血脂血糖、肾功，尿常规无异常。
入院诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿3.慢性肺源性心脏病 呼衰合并心衰 4.冠心病  
当班医师处理： 持续低流量吸氧
         5%GS 500ml+异舒吉10mg+10%kcl 10ml+脉安定20ml  静滴 qd
       5%GS 250ml+复方丹参针20ml 静滴 qd
      
       5%GS 250ml+喘定针0.5+ **5mg  静滴 qd
      
        NS 100ml+氨溴索针30mg 静滴 qd
        
        左氧氟沙星   0.2静滴 qd
       NS 100ml+头胞哌酮舒巴坦2.0  静滴 bid
       口服：舒喘灵、酮替芬、必嗽平、甘草合剂
      
第二天早上交班时，值班医师反映了两个情况：一是患者喘促减轻，面唇紫绀明显减轻，但患者有轻度兴奋情况，表现吵骂家人，不断自行拔输氧管，夜间睡眠差。二是输完氨溴索组液体，换上丹参组液体没多久，输液管里出现了沉淀物，随即停掉了。     
        在查房过程中，家人称患者病情比来的时候好多了，就是昨晚上有些闹腾，没有休息好。早上就不闹腾了，询问患者以前是否有过类似情况，其家人称患者自几年前开始就有时候表现迷糊，认为是年龄老的原因。
      查体：患者紫绀减轻，双肺满布哮鸣音。心律106次/分,心音低，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，双下肢不肿。
当时考虑患者夜间轻度兴奋的表现，可能与缺氧有关，即肺性脑病的迹象。考虑患者双肺仍满布哮鸣音，便准备应用NS 100ml+甲强龙30mg 静滴 qd  冲击式应用三天，以增强抗炎、平喘功效。并停用了**加喘定组液体，改用出喘定片口服。以及因为昨晚输液时出现的情况，也停掉了丹参组。以及考虑患者有兴奋症状，为排除是否可能亦与左氧氟沙星有关，便嘱护士最后输左氧氟沙星，以观察排除情况。
  中午下班时，我去看了趟患者，家人称患者又有些想闹腾的表现，以及有幻觉而说胡话。当时我还认为是肺性脑病的缘故呢，便向患者家属解释了一下。家属很理解，也很配合。
  但下午4点多，患者就闹腾的厉害了些，因幻觉而说胡话，并吵骂家人，我与患者交谈，发现了患者神志是有了变化，当时患者因吵闹，喘的似乎厉害了些。我当时认为，仍然是肺性脑病的缘故，我便用了喘定静推，并输了一支可拉明、一支洛贝林入液体，观察治疗。
  当日我值夜班，患者神志方面的问题越加突出了，表现为兴奋、狂躁、以及幻觉更加持续了，吵闹的更加厉害，遂肌注了少量 安定5mg,经观察没起作用。患者家属很紧张、很担心，不断问我是怎么回事。我解释说是肺性脑病的缘故。心理又在考虑，是不是激素引起的兴奋症状啊？同时我也决定停掉了还未输上的左氧氟沙星。
    我突然想起了测血氧饱和度，唉，这么重要的一步怎么给忘了，我暗自埋怨自己。于是搬来心电监护，监测数值很快显示了96左右，我心理陡然一转，患者出现精神症状的原因，不太支持肺性脑病的解释，而激素引起的可能性极大，于是又肌注了10mg安定。可患者还是闹腾，并且在吃了口服药物后，突然说肚子痛，
所指处是右下腹，患者家人说那个地方好几年前得过疱疹，以前输液的时候也痛过。我检查患者腹部，明显的腹胀。可就在这个时候，新的问题又出现了，就是几分钟的功夫，患者大吵大嚷满肚子痛的厉害，检查时腹部按哪哪痛，我急做了心电图，没有新变化。怕有胃肠穿孔的情况，便让患者急行腹透检查，结果显示胀气厉害。此刻患者神志仍躁狂状态，吵闹不休，并要回家，病人这时也喘得厉害。于是又给病人肌注了氯丙嗪25mg（这个时候已是夜间11点多了）,考虑患者喘得厉害，并输上了一瓶5%碳酸氢钠250ml,和一组能量。而这一次，患者有了安稳下来的迹象，凌晨两点多的时候睡着了。其间测血氧饱和度仍96左右。
   
        次日早上查房，患者没再闹腾，喘的也轻了些。
   于是，我认为患者出现精神症状的原因极可能是甲强龙的原因，而这是我遇到的第一例出现如此情况的。同时我心中也在考虑，患者第一天晚上出现的轻度兴奋，是否与应用**有关呢？而地米的用量也不大啊？难道是对激素特敏感（易引起兴奋等精神症状）的缘故？而或否患者在当地诊所输液时也用了激素，而引起累积效应呢？我有些困惑。[/b]
    而这一天到晚，患者的病情似乎平稳了。痰也少了些。也没有再出现精神症状。但是患者喘促又有些明显，并且肚子胀的厉害，但也排气，并且用了开塞露后拍了不少大便，大便正常颜色。听诊肠鸣音也可以。血样饱和度还是同前。开了吗丁啉口服。
     
       而第四天，也就是昨天下午，患者喘的又有些厉害，翻翻身也喘一阵子，依然腹胀，血样饱和度还是同前差不多（95以上），复查血常规：白细胞及中粒正常了。于是用了半只西地兰、加喘定、地米静推。患者喘憋的症状缓解不明显。并于昨晚上，又轻度的兴奋表现，幻觉，吵骂家人。值班医师给了肌注氯丙嗪后缓解了。这是否又是激素地米的缘故？
   
       今天，请了急诊内科的主任会诊，建议应用加胰岛素的极化液，用上钙，再用点碳酸氢钠静滴。于是遵了建议。
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目前，患者喘的还是厉害，翻翻身也喘一阵子，依然腹胀。
目前方案为：5%GS 500ml+异舒吉10mg+10%kcl 10ml+脉安定20ml +胰岛素6 u静滴 qd
       5%GS 150ml+10%GS-Ca  静滴 qd
      
       5%GS 500ml+喘定针0.5+ 10%kcl 10ml+脉安定20ml 静滴 qd
      
        NS 100ml+氨溴索针30mg 静滴 qd
       NS 100ml+头胞哌酮舒巴坦2.0  静滴 bid
     
         5%碳酸氢钠150ml  静滴
   这个病例中，我遇到了一系列的问题。而目前最困惑的是：患者为什么仍然喘得厉害，原因和机理所在？血氧饱和度一直正常范围说明了什么？腹胀又是什么原因？怎样缓解喘促、消除腹胀呢？
   
      治疗方案又该如何调整？有哪些处理不当的地方？
  希望各位老师给予指教！
                  非常感谢！
      

高**巅

怎么没人参与？

l****o

请问患者血气分析如何，电解质如何，尤其是血钾，血糖情况

a****0

654-2针5MG

w****i

中医治疗。效果好。

l****6

喘的厉害时不是抗生素不敏感呢炎症控制的不好，在一个是不是用点强心的药物呢？我在病房也遇见一位这样的病号来时喘的厉害不能睡觉，听诊双肺都是哮鸣音湿啰音不明显，我用的抗生素和化痰的药物效果不是很明显，结果用上环磷腺苷葡胺注射液120毫克病人有所改善

l****6

看看我的建议是不是可以，这个病好现在如何

高**巅

这个病人后来病情有所好转

难***哀

建议加用利尿剂 螺内酯 20mg tid。病情介绍看了理的不够清楚，是不是可以考虑心源性哮喘？？速查电解质，在线关注中

易***马

我前段时间也遇到这样的情况，COPD患者，给予左克+三代头孢后患者出现嗜睡状，考虑肺性脑病，给予**后等处理，一天后患者出现兴奋，精神亢进，吵着要回家，考虑左克引起的精神症状，立即停用左克。但患者仍精神亢奋，不肯住院住院治疗，强烈要求回家，劝阻无效，随后给予出院。对于楼主所说的患者，不排除喹洛酮的副作用。激素可引起精神异常，因此也不能排除。腹痛也可能为药物副作用引起。

j****0

此患者输液量偏多，其次要查电解质和血气分析，再次要摄立位腹部平片和作腹部B超检查。气喘原因需排除自发性气胸及右心功能不全。腹痛原因需排除胰腺炎、肠系膜栓塞、中毒性肠麻痹。

a****a

敬阅病历，我的感觉，首先该患者是否存在电解质紊乱，酸碱平衡失调，其次该患者抗生素应用上，左氧氟沙星用量略有不足，舒普深可以用到Q8-12h，再次，没有血气使用碳酸氢钠是否有些冒险。最后，是否已排除真菌感染

y****9

我认为肺性脑病可能大，复查血气和电解质，另液体量过多，量出为入，并加强抗感染治疗。

随*生

其实我觉得，1》老年人慢阻肺 急性加重时，已经类似哮喘了，抗生素很重要，但不一定要联用，比如高龄的，只要怀疑意识有问题的，绝对是不能再用左氧的，这种血象不很高，但中毒症状重的，很大可能就是个G-菌，三代头孢分次给药，确实很理想，我们有时剂量还要大，看看头哌舒巴，可能是1：1的制剂，及时老年人，估计也可以用到100MG.KG，副作用不明显。2》其次本来这种病人很适合大量激素冲三天，现在看来，激素都不能碰了，那么支气管怎么消水肿，怎么抗重塑就很麻烦了，很可能就是对激素特别敏感。建议可以联合硫酸镁，就是代替门冬了，那东西信它都是迷信。如果肺部干罗音不多建议小剂量利尿后观察。同时抗小板聚集。3》其实茶碱类，也有精神系副作用，不过这人可能表现不明显，以前我们有茶碱谵妄的。这人甚至我觉得喘定代谢太快了。如果早上一次茶碱后没精神副作用，下午可以压着半衰再用一支。这人估计左心衰不重，严重左心导致的呼吸困难，如果肺内啸鸣很重，可能多少有些细湿啰音的。可能肺循环淤滞是有的，压力高也是有的，不知道是不是胃肠道淤血导致容易功能不良，再就是电解质紊乱了，低钾或低钙都要担心，就更不能随便纠酸了。激化液也会促进转移4》估计不是肺脑了，呼吸**应该还不需要吧，本身就有中枢兴奋性，并且现在呼吸困难不明显也基本很少用这类的。胰岛素供能很好，这种病人肯定是个高消耗能量的料5》实在压不下来，建议雾化剂的激素，副作用要小些。还有雾华的B2激动。6542类的千万不要用，老年男性前列腺可能很敏感的。抗炎症介质的，换点好的吧，有条件就顺尔宁。6》西地兰不知道怎么用的，这种情况很容易中毒。用的同时也补钙，很危险，出问题就会有**的。多巴丁胺加小量立其丁都可以。或者试试六楼说的.....
请大家指正，本人是本着求知的心情来发帖的

韩*2

回复 1# 高峰之巅

心衰-------消化道瘀血--------腹胀，用一下这个思路试试。