治疗羊水栓塞过程中的药物应用研究

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羊水栓塞(amniotic fluid ambolism,AFE)是产科一种少见又危险的疾病，是孕产妇死亡的重要原因之一。一般来说，孕产妇病死率的高低是反应一个国家一个地区经济、文化水平高低的突出标志。孕妇的死亡对家庭乃至社会都会造成严重的影响，因此，如何降低孕产妇病死率，提高患者抢救的成功率是我们面临的重要问题，本文者总结了羊水栓塞病因、诊断、预防与治疗中的相关经验，报告如下。
　　1 病因及机制
　　1.1 AFE的形成 分娩过程中，羊水进入母体循环 ，继发引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)的一个综合征[1]。
　　1.2 发病机制 AFE患者在尸检或在母血中可以找到羊水有形成分，即在母血和肺组织中可以找到来自于胎儿的成分如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛和黏液或病检找到角化与不全角化上皮细胞，这些物质进入母体循环引起肺动脉栓塞，同时，羊水中另有促凝物质进入母血中引起DIC，羊水中有形成分对母体也是一种致敏原，导致过敏性休克。过去认为，AFE导致肺部血管机械性梗阻，引起肺动脉高压、急性肺水肿、肺心病、左心衰低血压、低氧血症，以致全身多器官功能衰竭。近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。
　　1.3 高危因素 高龄初产、子宫收缩过强，急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产、滥用缩宫素等均是出现AFE的诱发原因。
　　2 诊断
　　提高AFE诊断水平和处理能力可有效避免或条件避免患者死亡。AFE发病急骤，70%患者死于发病2 h内。因此，对AFE的抢救治疗必须争分夺秒[2]。因此，早期明确诊断至关重要，为其后的治疗提供有力的时机[3]。
　　2.1 诊断依据 骤死病例唯有经过尸体解剖检查(尸检)方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊[4]。
　　2.2 诊断标准 临床疑似AFE或有下列任何 1项者：分娩前后突然发生不能用其他疾病解释的呼吸困难、胸闷、寒战、休克、心跳停止等临床症状;血氧饱和度(SaO2)<90%;氧分压(PaO2 )<60 mm Hg;胸片提示：肺损伤。DIE指标：凝血酶原时间 (PT)、凝血酶时间 (Tr)、部分活化凝血活酶时间(AFIT)延长，3P试验(+)、纤维蛋白原(FIB)<1.2 g/L [1]。急性肾功能衰竭：少尿、无尿、BUN上升、尿酸、肌酐上升、胎儿宫内缺氧等。
　　3 预防
　　3.1 合理使用催产素、宫缩剂 合理使用催产素和缩宫素非常重要，应用时要确认有指征，有记录。一般来说，自然分娩时用量为20 U;剖宫产时用量为20～30 U。
　　3.2 掌握人工破膜时机 人工破膜应在活跃早期进行，人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。
　　3.3 硫酸镁的应用 如患者出现产力过强、急产等情况时，应使用缩宫素抑制剂——硫酸镁，降低患者的病死率。
　　3.4 严格掌握羊水穿刺指征及技术 羊水穿刺属于介入性产前诊断，因此，穿刺时要将风险降到最低，严格掌握羊水穿刺的指征和技术，B型超声下操作，躲开孩子和胎盘，避免损伤。
　　3.5 提高对羊水栓塞易发人群的防范 对有诱发因素的产妇提高警惕,因本病经产妇居多，多有胎膜早破或人工破膜史等等现象出现，因此临床上应提高对此类患者的关注，做好充分的准备工作。
　　3.6 掌握剖宫产时的要点 剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮; 同时要避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等损伤。
　4 治疗
　　4.1 治疗原则 羊水栓塞应做到早发现、早诊断、早治疗(早用肝素)和及早处理妊娠子宫。
　　4.2 治疗方法 改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血等。包括：(1)产房备有面罩、呼吸机、SaO2监测仪。(2)要采取以下措施：正压给氧即5 min无效或心肺功能停止，应即刻用呼吸机;及早气管插管给氧;合理呼吸支持基础上及时阻断急性呼吸窘迫综合征发生;给予大量晶体液纠正休克;早期使用肝素，防止微血栓形成;肺A插管，监测指导治疗。
　　4.3 药物治疗中的几个问题
　　4.3.1 抗过敏:出现过敏性休克时立即使用激素,一般应用**20～40 mg，静脉滴注。
　　4.3.2 预防微血栓：激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。早期使用肝素可防止微血栓形成，建议使用低分子肝素钙[5]： 25～50 mg肝素加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中，1 h内滴完;或1 mg/kg，4～6 h重复一次，或24 h，150～200 mg。同时应监测肝素用量：①凝血时间：15～20 min(适量或活化部分凝血活酶时间>1倍)，<15 s(用量不足)，>30 s(过量)。②试管法测定凝血时间方法：取静脉血3 ml后计时，取下针头分别将1 ml血样沿管壁注入3个内径为8 mm的玻璃试管内，垂直放入37 ℃水浴，3 min后，每隔30 s倾斜一次第一试管，倾斜度为30°，直到血液凝固，同法处理第二个和第三个试管，确定第三管至血液凝固后，停止计时，所计时间为凝血时间5～10 min。

　　4.3.3 使用人纤维蛋白原或凝血酶原复合物、血浆对抗出血:纤维蛋白原用量要足：4.5～6 g：同时也可用凝血蛋白复合物、新鲜血液; 或取5 ml血测试纤维蛋白原含量：6～10 min凝固提示纤维蛋白原>200 mg; 10～15 min凝固提示纤维蛋白原>150 mg; >30 min凝固提示纤维蛋白原<100 mg。结果判断：高凝<6 min，异常凝血时>12 min，凝血块<40%凝血块于1 h内溶解。
　　4.3.4 其他药物的使用：羊水栓塞抢救中可能会用到其他一些药物，但是由于多种原因，造成这些药物的缺失，而这些药物在治疗羊水栓塞时成本低，效果好，建议成为医院常备药物[6]，包括：①多巴胺：调整血管紧张度[7]，休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40 mg加入葡萄糖液500 ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。②酚妥拉明：解除肺血管痉挛[7]，将20 mg酚妥拉明加入10%葡萄糖液250 ml中，静脉滴注，速度10滴/min，根据症状、血压变化调整浓度或追加用量。③**：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用[8]，是解除肺动脉高压的理想药物，剂量为30～60 mg，加入25%葡萄糖液20 ml 静脉注射。④毛花苷C(西地兰)：预防心肾衰竭[8]，心律增快(≥120次/min)，取0.4 mg加于25%葡萄糖液20 ml静脉推入，根据病情 2～4 h后再推注0.2～0.4 mg。尿量少(<400 ml/24 h或<17 ml/h)，**(速尿)20～40 mg加于25%葡萄糖液20 ml 静脉推注，预防肾衰竭。尿量仍不增加应按肾衰竭处理：尽早采用血液透析控制液体入量，纠正酸中毒和电解质紊乱。⑤5%碳酸氢钠：用以纠正酸中毒[8]，首次可给100～200 ml 或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg，先注入计算量的1/2～2/3，最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。⑥抗感染治疗：及时正确使用抗生素，以预防感染。
　　AFE发病迅猛，常来不及作实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状[9]。同时，由于AFE并发症多，致死率高，应引起临床医师的高度重视，在AFE的抢救过程中，药品正确有效的使用是抢救成功与否的关键[10,11]，临床医生应根据患者的具体情况具体分析，制定合理的治疗方案，降低本病的病死率，提高患者的生存质量。