泻下剂

翁*财

热结——————寒下
寒结——————温下
燥结——————润下
水结——————逐水
积滞+正虚———攻补兼施
(1)表证未解而里实已成者，或先表后里，或表里双解；
(2)年老体弱及病后正虚而有里实者， 或先攻后补，或攻补兼施；
(3)得效即止，进食易消化食物；
(4)孕妇慎用。
适应证：   
     里热与积滞互结之实证
（积滞包括：燥屎、瘀血、水饮、
宿食等）
临床表现：
    大便秘结、腹满或胀或痛 ，
    甚或潮热，
    苔黄、脉实等
常用药物：
    以寒下药物大黄、芒硝等为主，
还常配伍行气药枳实、厚朴等，
若气滞血瘀较甚者，还常加入桃仁、
丹皮等活血化瘀药。
大承气汤《伤寒论》
组成：
大黄四两（12g）       芒硝三合（6g）
厚朴八两(24g)         枳实五枚（12g）
用法：
    先煮厚朴、枳实，
    后下大黄，最后溶入芒硝
“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”
功效：峻下热结
主治：
(1)阳明腑实证；
(2)热结旁流证（热结为本质，旁流为假象）；
(3)里热实证之热厥、痉病或发狂等。
主证病机分析：
阳明腑实证→热实互结于胃肠
痞：自觉胸脘闷塞不舒
满：脘腹胀满，按之有抵抗感
燥：肠中燥屎干结不下，舌苔黄燥
实：腹痛拒按，大便不通，脉实有力
方解：
君：大黄——泻热通便
臣：芒硝——泻热通便，软坚润燥
        二者相须配伍，峻下热结
佐：厚朴、枳实——行气散结，消痞除满
证治要点：
    痞、满、燥、实，舌、脉
《温病条辨》所言：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。”
现代应用：
现代常用于急性急性单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎，急性胰腺炎等见便秘、苔黄、脉实者；以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂等而见阳明腑实证者。
随证加减：
1.气虚，加人参适量；
2.津亏，加玄参、生地
使用注意：
体虚慎用
中病即止
附方：
小承气汤（？用法）
  大黄、枳实、厚朴      功效：轻下热结
调胃承气汤
  大黄、芒硝、甘草      功效：缓下热结
三承气汤之比较
共同点
三方均有大黄，均有泻下热结的作用，均可治疗阳明腑实证
不 同 点
大承气汤    硝黄枳朴并用，且厚朴量倍于大黄，而大黄后下，泻下与行气并重，其功峻下热结，主治痞满燥实四证俱备之阳明腑实证
小承气汤   无芒硝，厚朴量为大黄之半，且三药共煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，为轻下热结，主治痞满实而不燥之阳明腑实轻证
调胃承气汤   虽有硝黄，但无枳朴，并加入甘草，且大黄与甘草同煎，泻下热结之力较大承气汤为弱，其功缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证
病例介绍
粘连性肠梗阻是临床较常见的疾病，每因饮食不节而发病，往往因梗阻出现腹胀、腹痛、便秘，病人不敢进食、呕吐等导致消瘦、脱水、水电解质紊乱、酸中毒等，从中医理论分析，本病属腑气不通，故可采用大承气汤加味以通腑除胀。张氏在常规禁食、补液、抗炎的基础上用本方加味：体质强壮，精神状态好，患病时间短，脉洪有力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，莱菔子20g；患病时间长，体质消瘦，脉细无力者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，红参20g，天冬20g，麦冬15g，玉竹20g；如腹痛较重拒按，
脉洪有力,舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，药用大黄15g，芒硝30g，枳实15g，厚朴15g，赤芍15g，当归15g，红花10g，桃仁5g。治疗粘连性肠梗阻66例，结果全部病例均在用药后解除梗阻而获痊愈，其中有46例经3年随访未见复发〔6〕。[张树峰，等.大承气汤加味治疗粘连性肠梗阻66例报告.中医药信息,1995,（3）：46]
大黄牡丹汤《金匮要略》
组成：
大黄四两（12g）     丹皮一两（9g）   
桃仁五十个（12g）   冬瓜子半升（30g）
芒硝三合（9g）
功效：
泻热破瘀，散结消肿
主治：
肠痈初起
临床表现
右下腹痛痛拒按，或右足屈而不伸，
伸则疼甚，甚则局部肿痞，或时有发
热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数
症状分析
疼痛：热结于里，气滞血瘀所致。
少腹肿痞：乃是湿热与气血互阻，内结成痈所致。
时有发热，自汗恶寒：是肠痈已成，
荣卫稽留于内而不卫外使然。
其总的病机为
湿热郁蒸，气血凝滞，
结于肠中，肠络不通所致。
方解
大黄——泻肠中湿热瘀毒。
芒硝——软坚散结，助大黄泻下。
桃仁、丹皮——凉血祛瘀。
冬瓜子——清热化湿，排脓消痈。
证治要点：
少腹痛痛拒按，右足屈而不伸，
舌苔黄，脉滑数。
临床应用：
常用于急性单纯性阑尾炎属于实热
血瘀者，亦可用于妇科急性盆腔炎等
使用注意：
肠痈溃后；老人、孕妇、产后，忌用
适应证：
    因寒成结之里实证
临床表现：
    大便秘结，
  脘腹胀满，腹痛喜温，
  手足不温，脉沉紧等。
大黄附子汤《金匮要略》
组成：
大黄三两（9g）    附子三枚，炮（9g）
细辛二两（3g）
功效：
温里散寒，通便止痛。
主治：寒积腹痛
临床表现：
便秘腹痛，胁下偏痛，发热，手足不温，
舌苔白腻，脉弦紧。
病因病机：
里寒积滞内停，阳气不运所致
症状分析：
腹痛----寒邪入内，阳气不通，气血被阻。
便秘----寒实内结，阳气不运，肠道传化                              失职，传送无力。
胁痛----寒邪凝于厥阴，气滞而胁下痛。
发热----阴邪壅滞，阳气被郁。
手足不温----阳气不能布达四肢。
方解
附子----温里散寒，止腹痛      君
大黄----泻下通便              臣
细辛----助附子温里散寒止痛    佐
用方要点  
    本方主治寒积，以便秘腹痛，手足不温，苔白腻，脉弦紧为证治要点
2．使用注意
有实热或阳亢者不能使用。
温脾汤《备急千金要方》
组成：
大黄五两（15g）    当归、干姜各三两（各9g）
附子、人参、芒硝、甘草各二两（各6g）
功效：
攻下寒积，温补脾阳
主治：
脾阳不足，冷积内停。
病因病机：
脾阳（气）不足，运化失常；
或又食生冷，阻于肠间。
主证病机分析：
脾阳（气）不足，运化失常；
或又食生冷，阻于肠间
冷积阻于肠道→腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止
脾阳(气)不足→手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟
方解：附子、干姜——温阳散寒
   大黄——荡涤积滞
   人参、甘草——益气补脾
组成特点：
四逆汤（附、草、姜），加人参、大黄
            （温、下、补三法兼备）
制（药）性存（药）用：
        如大黄与温里药相伍，其寒性
受温药之制而行泻下之用。
证治要点：
    便秘或久痢赤白，腹痛，
    手足不温，脉沉弦。
随证加减：
腹中胀痛，加厚朴、木香；
腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸
适应证：
    肠燥便秘之证
病因病机：
    热邪伤津，
    或素体火盛，肠胃干燥；
    肾阳不足，
    或病后肾虚，关门不利。
麻子仁丸《伤寒论》
组成：
麻子仁二升（20g）   芍药半斤（9g）   枳实半斤（9g）
大黄一斤（12g）     厚朴一尺，炙（9g）杏仁一升(10g）
功效：
润肠泻热，行气通便
主治：
肠胃燥热，津液不足，脾约便秘
脾约：
胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，
但输膀胱，致小便频数，
肠失濡润，见大便秘结
方解：
君：火麻仁——润肠通便
臣：大黄——通便泄热
        杏仁——降气润肠
        白芍——养阴和里
佐：枳实、厚朴——下气破结
佐使：蜂蜜——润燥滑肠，调和药性
服法特点：
丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度
（意在缓下，实属润肠通便为主之剂）
组成特点：
   小承气汤，加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜   
证治要点：
       大便秘结，小便频数，舌苔微黄   
随证加减：
痔疮便秘，加桃仁、当归；
痔疮出血，加槐花、地榆；
伤津较甚，加生地、玄参、石斛
现代应用：
   常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热者。
使用注意：
1．本方虽然为缓下之剂，但药多破滞，故体虚，年老者不宜常服；
2．孕妇不宜服用。
适应证：里实积滞（阳明腑实或热结旁流）
             而正气内虚（气血不足或阴液亏损）
临床表现：
    既有腹满便秘的症状，又有气血不
足或阴津亏虚的症状
黄龙汤《伤寒六书》
组成：
大黄9g    芒硝6g    枳实9g   厚朴9g
甘草3g    人参6g    当归9g  
生姜三片  大枣二枚   桔梗一撮
功效：
    泻热通便，益气养血
主治：
    阳明腑实，气血不足
方解：
大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）
                    ——泻热通便
人参、当归——补气养血
                         扶正以利祛邪，使下不伤正
桔梗——开肺气而通肠腑
生姜、大枣——和胃补脾，扶助胃气
甘草——和中，调药
配伍特点：
攻补兼施，寓补于攻；
升降并用，寓升于降
证治要点：
大便秘结，或自利清水，腹痛拒按，
身热口渴，体倦少气，
舌苔焦黄，脉虚
随证加减：
气血虚甚者，可去芒硝；
阴伤较甚者，可加玄参、生地、麦冬
使用注意：
中病即止，慎勿过剂；孕妇忌用
增液承气汤《温病条辨》
组成：
玄参一两（30g）   麦冬八钱（25g）   生地八钱（25g）
大黄三钱（9g）      芒硝一钱五分（4.5g）
功效：
滋阴增液，泄热通便
主治：
热结津亏证
临床表现：
    燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，
口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。
病因病机：
热结胃肠，津液受灼，肠腑失润，传
导失常。此即《温病条辨》：“津液
不足，无水舟停”
方解
玄参
麦冬  （增液汤）滋阴增液，润燥滑肠
生地
大黄
      软坚润燥，泄热通下
芒硝
配伍特点：本方由滋阴养液与泄热通便两组药组成，但重在滋阴养液。滋补中寓以泻下，扶正祛邪，双管齐下，是本方的特点。
现代应用：本方现代多用于高热、便秘、津亏耗伤较重，以及痔疮日久，大便燥结不通，属热结阴亏者。
适应证：
    水饮壅盛于里之实证
使用注意：
    方剂组成药物多有毒性，
    且逐水之力峻猛，
    虚人慎用。
十枣汤《伤寒论》
组成：
芫花     甘遂    大戟各等分
大枣十枚
功效：
    攻逐水饮
主治：
(1)悬饮
(2)水肿（实水）
病机与证候分析的水饮壅盛
1上干清阳     头痛目眩
2饮停胸胁、肺气不利      咳唾胸胁引痛，短气
3饮停心下      心下痞硬
4饮邪犯胃，胃气上逆     干呕
5饮停脘腹，气机不利    腹胀
6饮溢肌肤
7苔白滑，脉沉弦    水肿（一身悉肿，下半身尤甚）
悬饮1234  实水567
方解：甘遂——行经隧水湿
            大戟——泄脏腑水湿
            芫花——消胸胁伏饮痰癖
                   三药合用，峻逐水饮
            大枣——益气护胃，
                            缓诸药之峻烈及毒性，
                            使下不伤正
证治要点：
咳唾胸胁引痛，
或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦
现代应用：
    本方多用于治疗渗出性胸膜炎，胸腔积液，肝硬化腹水，肾性水肿，以及血吸虫病的腹水等体壮证实者
使用注意：
1.服药方法：
a.将甘遂、芫花、大戟各等分研末，或装入胶囊；清晨空腹时以大枣10枚煎汤送服；
b.从小剂量开始，每服0.5-1g，如服药得泻后，水饮末尽，而精神、胃纳尚好者，可再投本方；如服后下少，次日渐加再服；如泻后精神疲倦，食纳减退，或副反应较强者，则停止服用。
使用注意：
c.药后调护： 得快利后，糜粥自养；体虚邪实者，可与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。
使用注意：
2.大便泻下稀水的次数，以每日5～6次为宜。
3.甘遂、大戟、芫花反甘草，习惯上不能同用。
4.本方不宜做汤剂同煎。
5.体虚及孕妇慎用。
6.中病即止，不可久用。
本章按其功效分为寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水五类。
1.寒下：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤均有泻下热结的作用，其中大承气汤硝黄枳朴共用，厚朴量倍于大黄，且大黄后下，功专峻下热结，治疗痞满燥实四证俱备之阳明腑实证；小承气汤不用芒硝，且厚朴量仅为大黄之半，故其功效为轻下热结，治疗痞满实而不燥之阳明腑实轻证；调胃承气汤虽硝黄共用，但无枳朴，且加甘草，其功效为缓下热结，主治燥实而无痞满之阳明腑实证。大黄牡丹汤功专泻下瘀热，主治湿热郁蒸、气血凝滞之肠痈初起。
2.温下：大黄附子汤以附子、细辛温里散寒，以大黄泻下通便，功效为温经散寒，主治寒实内结之证；温脾汤以既有泻下通便之大黄、芒硝、当归，又有温中散寒之附子、干姜，还配有益气补脾之人参、甘草，故有攻下寒积，温补脾阳之功效，主治脾阳不足，寒积中阻之证。
3.润下：麻子仁丸以润肠药火麻仁、杏仁、蜂蜜等配伍小承气汤，功效为润肠泻热，行气通便，主治胃肠燥热、津液不足之脾约证。
4.攻补兼施：黄龙汤以大承气汤泻下热结，又配伍人参、当归、甘草、生姜、大枣等益气养血，使攻邪而不伤正。增液承气汤以增液汤加大黄、芒硝组成，功效滋阴增液，泄热通便，主治热结阴亏证。
5.逐水：十枣汤是以芫花、甘遂、大戟等分研末，每次旱晨空腹服用约0.5—1.0g，并以十枚大枣煎汤送服，功效攻逐水饮，主治悬饮、水肿。
古今剂量折算表
按：
关于剂量之标准，古今不一。汉时六铢为一分，
四分为一两；云如鸡子大，折合45克左右，凡云若干升作容量计算，以折合60至80毫升为宜。处方应用时，一方面根据前人考证的量制折算，更重要的是依据临床实践。
以上选自李培生主编的五版教材《伤寒论讲义》