动 个 手 术 防 卒 中

清**雨

——记颈动脉内膜切除术


石祥恩

　　颈动脉和卒中有什么关系
　　据资料报告约有70％～80％的缺血性脑血管病并非是颅内血管本身的问题，而是脑血管以外的栓子脱落进入颅内血管引起栓塞所致，其中颈动脉狭窄和粥样硬化斑块脱落栓塞颅内血管约占60％。北美每年缺血性卒中人群发病率约为0.3％，每年约有60万人发病，其中40％导致致命性残废或死亡。为治疗和预防缺血性脑卒中发生，每年约有13万人选择颈动脉内膜切除术。而在我国，预防缺血性脑卒中的颈动脉内膜切除术尚有待开展。
　　临床上把颈动脉狭窄分为有症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄。前者可有头晕和视网膜中心动脉供血不足引起的病灶侧视力障碍，常见的一过性黑蒙，一侧大脑中动脉供血不足，则引起对侧运动和感觉缺失，优势半球缺血发生语言障碍。后者在临床上无症状，但经仪器检查可见颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的诊断方法除临床症状外，数字减影血管造影（DSA）被认为是诊断的金标准，同时也是判断狭窄程度的有效方法，为临床治疗提供可靠依据。颈动脉狭窄程度（％）＝1－狭窄动脉内径/正常颈动脉管径×100％。无创性B超对筛选颈动脉狭窄和粥样硬化斑块也是简单、经济、有效的方法，诊断可靠性达97％。此外还有核磁共振血管造影也是一种行之有效的诊断方法。眼球气体体积扫描法（OPG）是一种间接检查眼动脉收缩压，并通过进行双侧对比推测颈动脉血流不对称的方法。
　　颈动脉粥样硬化斑块是缺血性卒中的另一因素，根据斑块大小可分为三型：I型为平滑状的小斑块或管腔内扁平状斑块，每年卒中发病率为0.5％；Ⅱ型为大而深或镶嵌血管内膜的斑块，每年卒中发病率为0.2％～4.5％；Ⅲ型为大的凹凸不平复杂性斑块，每年卒中发病率为5％～7％。

　　为什么选择手术
　　颈动脉狭窄和斑块形成的治疗有内科治疗、血管内介入治疗和颈动脉内膜切除术。阿司匹林是目前最常用的药物，抗凝治疗虽然能降低TIA后的缺血性卒中发病率，但有明显增加脑出血危险性的倾向。血管内治疗有球囊血管内扩张，纠正狭窄管腔和血管内支架治疗狭窄，目前临床应用较多，但血管内治疗有引起斑块脱落的危险。
　　有关颈动脉内膜切除术目前尚无确定的手术指征，对有症状性颈动脉狭窄，北美和欧洲建议：症状性颈动脉狭窄70％～99％，应做颈动脉内膜切除术，对血管狭窄30％～69％者尚需内、外科治疗的进一步观察，而狭窄小于30％者则应药物治疗。对于无症状性颈动脉狭窄，建议：颈动脉狭窄60％应手术治疗，也有建议狭窄50％就手术治疗。
　　有关颈动脉狭窄和粥样硬化的治疗，北美颈动脉狭窄手术治疗与药物治疗协作研究组研究认为，内科治疗TIA发生缺血性卒中的危险性为每年3.5％，缺血性卒中和死亡的全部危险性为7.1％。血管内膜切除术组的缺血性卒中发病率为1.1％，1年死亡和缺血性卒中全部发病率为5.4％，手术后5年脑卒中危险性减少男性为66％，女性为17％。表明在某些情况下，手术治疗颈动脉狭窄优于药物治疗。

　　手术怎么做
　　手术方法是病人全麻，仰卧位，头转向手术对侧，从颈总动脉开始分离找到颈总动脉分叉。暂时阻断血流，一般顺序为颈外、颈总、颈内动脉。手术可分为单纯颈动脉切开，内膜和斑块切除；对颈动脉狭窄严重，斑块较大，术后可能有颈动脉狭窄者，应取静脉片修补，以防颈动脉狭窄。但有报告用静脉片修补法修补颈动脉狭窄后，由于长期的血流冲击，会产生静脉血管内膜纤维化和坏死，最终静脉补片破裂发生再出血。对于双侧颈动脉均有狭窄患者，阻断血流后会引起脑缺血者，应先做颈动脉手术部分远—近端分流，保持脑供血，再做颈动脉内膜切除。手术先做狭窄较严重侧，待3～4周后再做另一侧。另外，术前3～5天应口服阿司匹林以减少心肌梗死和TIA的危险。手术一般需要2个小时左右，费用大约1.5～2万元。
　　对于急性颈动脉闭塞患者是否可做急症手术治疗，目前说法不一。支持者认为，动物试验表明脑血流减少几个小时后可没有永久性脑梗塞，仍可耐受。如等待4～6周患者病情稳定后再行外科治疗，在此期间有21％患者病情会复发或加重。反对者认为，有报告在发病72小时内急诊颈动脉内膜手术患者中，有50％以上的患者可出现颅内致命性出血。

　　手术的难点
　　由于多数患者伴有全身性动脉硬化，年龄较大，并有多系统病变，因此病人术后应在ICU进行全身监护，保持扩容状态，多数成人需要维持一定的输液，理想的收缩压在110～150毫米汞柱左右，术后24～48小时停用阿司匹林。术后并发症：全部死亡率为2.3％，如缝合的颈动脉破裂出血，为致命性危险需急诊手术。由于颈动脉闭塞，术后的TIA发作有些是微小栓子所致。有0.4％～1％的患者有术后癫痫，这与术后脑血液灌流、脑梗塞和脑出血有关。术后一年内再次发生颈动脉狭窄多为缝合管腔变小所致，中期为瘢痕过度增生，晚期为动脉硬化引起。此外尚有颈部水肿引起吞咽困难、头痛和术后高血压等。
　　根据国外资料和我们进行的临床实践总结，颈动脉内膜切除术中，一定要注意各动脉阻断顺序与血管吻合后的开放顺序、防止栓子脱落并需要较好的血管吻合技术。美国纽约州报告的28207例颈动脉内膜切除术后死亡率为1.2％，佛罗里达州45744例的术后死亡率为0.8％，术后脑缺血率6％。由此看来，颈动脉内膜切除术目前已经作为治疗缺血性脑卒中的有效方法，其危险已经下降到较低的水平。（2004-12-22 健康报）

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