混合痔病历

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                                                                                                         第一次 住院病案
                                                                                                                                                                                                        病历号12345678

姓名某某						男		29					公务员			汉					湖北
	2009				10		12		9	00			2009		10		12					供史者	患者
				100000					住址										Tel：12345678901
			**肿物脱出1年余，加重1周。															发病节气：寒露

患者1年余前无明显诱因出现**肿物脱出，偶伴疼痛，便后时有擦血，量少，色鲜红。无里急后重，无畏寒发热。一周前**肿物突然肿大伴疼痛，来我院就诊，诊断为“混合痔”，建议手术治疗，患者自用马应龙痔疮膏治疗，自觉症状略缓解，现来我科就诊，为系统诊治而收入院。现**肿物脱出不能用手还纳，饮食尚可，大小便正常。

   

既往史：13岁患急性肝炎已治愈。否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认结核等传染病史。无手术、外伤、输血史。无地方病或流行病学史。预防接种史不详。否认食物及药物过敏。

个人史：生于原籍，并长期居住于此地，生活工作环境尚好，未有疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，无放射性物质及毒物接触史。

婚育史：未婚，父母体健。

家族史：否认家族遗传病史。

                                      体  格  检  查

                T:36.5℃            

P:76次/分

R:18次/分                   BP:110/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，形体适中，表情自然，自动**，神志清醒，查体合作。未闻及特殊气味。舌质淡，苔白滑 ，脉细弱。

皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头面部：头颅大小无畸形，毛发有光泽，五官端正，眼睑不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。耳鼻道未见异常分泌物。乳突无压痛，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈  部：颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大压痛。颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。

胸  部：胸廓对称，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心律76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心浊音界正常。

腹  部：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾无肿大，双肾区无叩击痛，莫非氏征（－），麦氏点无压痛。

**及外生殖器：外阴及生殖器未见异常，**部见专科情况。

   脊柱四肢：脊柱无畸形，各棘突无压痛。四肢无畸形，双下肢无浮肿。

   神经系统：双侧上下肢肌力ⅴ级，肌张力正常，脑膜**征（－），深浅感觉正常存在，左右对称，双膝、跟腱反射正常存在，病理征双侧Hoffuman’s、Babinski’s征均未引出。

                                专  科  检  查

   视诊：截石位肛缘7点位结缔组织增生，与黏膜相连，局部皮肤完整，色泽暗红。

   指诊：**收缩情况可，无狭窄，肛内7cm内未触及其它硬性肿物及压痛，指套无血。  

   镜检：齿线上3、7、11点粘膜隆起，7点处粘膜破溃，有出血点，直肠粘膜无松弛。

                                 辅  助  检  查

    待回报。

                                                      

                                          初步诊断：

                                                  

                                                  中医诊断：痔（中气下陷）

                                                  西医诊断：混合痔

                                                            副主任医师：王某

                                                                  年  月  日

	某某		3		12345678
病 程 记 录
2009年10月12日9:30AM
患者某某，男性，29岁，主因“**肿物脱出1年余，加重1周”于2009年10月12日由门诊收入院。
本例特点：1. 患者某某，男性，29岁，**肿物脱出1年余，加重1周。2. 现症见：**肿物脱出伴间断便后鲜血。3.生命体征：一般情况可，T:36.5℃   P:76次/分 R:18次/分    BP:110/80mmHg  。4.局部体征：视诊：截石位肛缘7点位结缔组织增生，与黏膜相连，局部皮肤完整，色泽暗红。指诊：**收缩情况可，无狭窄，肛内7cm内未触及其它硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：齿线上3、7、11点粘膜隆起，7点处粘膜破溃，有出血点，直肠粘膜无松弛。 5.辅助检查：暂缺
中医辨病辨证依据：
患者以**肿物脱出伴间断便后鲜血为主症，诊为痔。因日久劳顿，中气耗损，气虚无力升举则脏器下垂，故痔脱出**，脾虚湿邪内生，湿性重浊，下注肠道，故而**坠胀、潮湿，舌质淡，苔白滑，脉细弱皆为气虚之征，故诊为气虚下陷之证。
西医诊断依据：1. 男性，29岁，病程1年。2. 主要症状为**肿物脱出伴便后鲜血。3. 局部体征：视诊：截石位肛缘7点位结缔组织增生，与黏膜相连，局部皮肤完整，色泽暗红。指诊：**收缩情况可，无狭窄，肛内7cm内未触及其它硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：齿线上3、7、11点粘膜隆起，7点处粘膜破溃，有出血点，直肠粘膜无松弛。4. 辅助检查：暂缺西医鉴别诊断：**肿物脱出伴便血为主症。应与直肠粘膜脱垂、肛裂、肛管上皮缺损、结缔组织外痔与肛**肥大、尖锐湿疣鉴别。1、直肠粘膜脱垂：脱出粘膜成环形，表面光滑，有由**向外放射状纵沟，无静脉曲张，有粘液流出，一般不出血。 2、肛裂：大便干燥，**疼痛，出血与**疼痛相对应，在截石位6点或12点部位常有裂口。

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3、结缔组织外痔与肛**肥大、尖锐湿疣鉴别：结蒂组织外痔是形状不规则的赘皮。肛**肥大是呈三角形或**状的有蒂、质硬的肿物。尖锐湿疣是单发、群生集簇、质硬的皮肤表面赘生物。
初步诊断：
中医诊断：痔（中气下陷）
西医诊断：混合痔
诊疗计划：
	1. 肛肠科护理常规，Ⅱ级护理。2. 向上级医师汇报病情。3. 完善术前常规检查如：血、尿、便常规；肝、肾功；血糖、血脂；心电图；胸片；腹部B超；PT+A及术前检查。4. 肛肠洗剂外洗日一次；普济痔疮栓1枚纳肛日一次。5. 择期手术。6. 术后抗炎及常规换药，对症处理。
2009年10月13日 赵某主任医师查房
患者入院第二天，生命体征平稳，睡眠饮食可。赵某主任医师查看患者，视诊：视诊：截石位肛缘7点位结缔组织增生，与黏膜相连，局部皮肤完整，色泽暗红。指诊：**收缩情况可，无狭窄，肛内7cm内未触及其它硬性肿物及压痛，指套无血。镜检：齿线上3、7、11点粘膜隆起，7点处粘膜破溃，有出血点，直肠粘膜无松弛。赵某主任医师指示目前诊断明确。等待术前相关检查结果，如有异常必要时请相关科室会诊，如无手术禁忌则予以安排手术，现暂予以中药外洗，栓剂纳肛治疗，已遵照执行。嘱患者合理膳食，忌辛辣，放松情绪，积极配合治疗，患者表示积极配合治疗。
2009年10月14日 王某副主任医师代主治医师查房
患者生命体征平稳，睡眠饮食可，二便通畅，查体同前。术前检查结果回报示：心电图、血、尿、便常规；肝、肾功；血糖；胸片；腹部B超；HIV、HCV、TPPA检查未见明显异常。王某副主任医师查房后指示，患者无明显手术禁忌，可拟于今日行手术。向患者交待术前注意事项，签写手术同意书，嘱患者放松情绪，按时进餐，术前半小时排空大小便。
2009年10月14日           术前小结
患者某某，男性，29岁，以“混合痔”于2009年10月12日入院。患者生命体征平稳，睡眠饮食可，查体同前。术前检查结果已回报：检查结果未见明显异常。王某副主任医师查房指示：患者无明显手术禁忌，可于今日行手术。拟于今日在局部麻醉下行混合痔外剥内扎、内痔

	某某		5		12345678
注射术，术中及术后所发生的并发症详见手术同意书，并签写手术同意书。嘱患者进餐，排空大小便，放松情绪。

手术记录

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某某

男

29

肛肠

205

13

2009

10

14

混合痔

2:20PM

同术前诊断

2:35PM

混合痔外剥内扎、内痔注射术

15分钟

赵某

马某

赵某

局部麻醉

0.5%利多卡因20ml

右侧卧位

放射状

1  患者取右侧卧位，**碘伏消毒，铺无菌巾，局部麻醉。   2  麻醉成功后，**松弛，碘伏消毒肠腔，切除7点外痔，剥离部分痔静脉团未及肌层，至齿线处，结扎内痔2/3，切除残端。肛镜下见齿线上3、、7、11点痔核隆起。取XXX注射液2支，2:1稀释（2份XXX注射液比1份注射用水），分别均匀注入3、5、7、11点隆起粘膜下，使之充盈。退出**镜，取克泽普 15ml 于创面下浸润注射，以长效镇痛。   3  医用胶原蛋白海绵压迫创口止血，纱布包扎，丁字带固定，术毕。术中术后生命体征平稳。

5

无

无

	某某		6			12345678
术后病程记录
2009年10月14日
今日下午由赵某主任医师主刀，在局部麻醉下行混合痔外剥内扎、内痔注射术，手术顺利，患者术中术后生命体征平稳，术后安返病房。术后诊断同术前，手术过程详见手术记录。术后予输液抗炎、中药坐浴、局部换药处理。注意观察患者伤口渗血、疼痛情况及二便情况，随时对症处理。
2009年10月15日 王某副主任医师代主治医师查房
术后第一天，患者生命体征平稳，睡眠可，纳可，活动自如，小便已解，大便未行。王某副主任医师检查患者局部，创面敷料完整，未见渗血，予更换敷料见创缘有少许水肿，结扎线头存在，引流佳。查房后指出术后创面周围循环改变，易水肿，可予以口服XXX Bid改善局部微循环，减少水肿，同时予以XXX调理脾胃、行气除满。余继续。目前静脉使用抗生素预防感染，每次便后经中药坐浴后局部生理盐水冲洗赶紧后用凡士林油纱布换药治疗，换药时需注意创面肉芽生长情况，凡士林油纱布要填至创面底部使肉芽组织由下往上正常生长，防止假性及桥形愈合。遵照指示执行。并嘱患者合理膳食，适量运动。继观病情，随时对症处理。
2009年10月16日         赵某主任医师查房
术后第二天，生命体征平稳，睡眠饮食可，活动自如，今晨解大便，略感腹胀，无肛内肿物脱出，无便血。赵某主任医师检查患者局部，创面敷料完整，未见渗血，予更换敷料见创缘有少许水肿，结扎线头存在，引流佳。指示继续目前静脉使用抗生素预防感染，XXX内服改善局部循环，肛肠洗剂外洗，栓剂纳肛，创面换药治疗，继观病情，随时对症处理。
2009年10月17日    张某主任医师查房
术后第三天，生命体征平稳，睡眠饮食可，活动自如，大便通畅，便后有少量擦血。张某主任医师查看病人，创面新鲜红活，无假性及桥形愈合，引流佳，结扎线未脱落。指示继续目前静脉使用抗生素预防感染，XXX内服改善局部循环，肛肠洗剂外洗，栓剂纳肛，创面换药治疗，继观病情，随时对症处理。
2009年10月20日    王某副主任医师代主治医师查房术后第六天，患者生命体征平稳，饮食可，大便正常，便后无血。王某副主任医师查看病人，**创面新鲜红活，无假性及桥形愈合，引流佳，结扎线头已脱落。指示停静脉抗炎改为XXX胶囊内服，继续目前XXX内服

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某某                       7                12345678
改善局部循环，便后中药坐浴后局部换药治疗，换药时需注意创面肉芽生长情况，防止假性及桥形愈合，继观病情，随时对症处理，遵照执行。
                                                          
2009年10月21日       赵某主任医师查房
        患者生命体征平稳，睡眠饮食可，二便通畅，便后**无出血，无疼痛，赵某主任医师检查局部：**创面肉芽生长良好，创面明显缩小，无假性及桥形愈合，指诊肛内光滑无硬结，肛镜下见痔核萎缩完全。赵某主任指示今日出院，嘱患者出院后保持大便通畅，继续肛肠洗剂外洗，栓剂纳肛，一周后复查。
                                                          
                           出 院 总 结
2009年10月21日
        患者某某，男性，29岁，因“**肿物脱出1年余，加重1周”，门诊以“混合痔”于2009年10月12日收入院。共住院9天。
入院诊断：中医：痔（中气下陷），西医：混合痔，入院后完善术前检查结果回报：术前检查结果未见明显异常。于2009年10月14日在局部麻醉下行混合痔外剥内扎、内痔注射术，术后予输液抗炎、中药坐浴、局部换药治疗，现**无肿物脱出，无便血，排便通畅。**创面肉芽生长良好，创面明显缩小，创缘爬皮良好，无假性及桥形愈合，引流佳，指诊肛内光滑无硬结，肛镜下见痔核萎缩完全，趋于愈合。予以今日出院，嘱患者出院后保持大便通畅，忌食辛辣，继续肛肠洗剂外洗，栓剂纳肛，一周后复查。
        出院诊断同入院诊断。

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肛肠科手术知情同意书
            
        患者姓名              性别       年龄       病区       床号        住院号               
        患者因病于          年      月      日入住我院肛肠科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为                                                 。由于病情需要，经治医师建议于           年     月     日，拟行                            手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为                    。
        手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：
        1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
        2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
        3．术后继发性大出血、疼痛、水肿、尿潴留、伤口感染、延期愈合、**功能障碍、直肠**瘘、性功能障碍等。
        4．肿瘤粘连固定或有远处转移，不能切除，仅作人工**等。
        5．术后肠粘连、肠梗阻、造瘘口感染坏死。
        6．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
        7．切口疝或其它意外情况。
        8．术后下肢深静脉血栓形成，遗留**疼痛、坠胀等并发症。
        9．术中术后并发心脑血管意外。
        10．                                                                                    
                                                                                             
                                                                                            
        医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。
        医患双方的共识：
        1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
        2．患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。
        3．本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务；患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。本同意书一式二份，医患双方各执一份。



患者或近亲属或监护人或法定代理人签字：                           医师签字：
                                   年    月    日                        年    月    日

鲁*西

医院 科室 制度  工作职责

鲁*西

医院 科室 制度  工作职责

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很好啊，有用

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