精品推荐《女性，44岁。偶然发现盆腔内肿物一个月余》作者fanshl

艳*

一、原贴内容： 因为患者工作繁忙，加之没有任何症状，未引起注意。两周前因患者患有美尼尔氏综合症，眩晕发作住院就医。入院后，患者自诉小便前感觉下腹不适，随行B超检查，发现子宫占位性病变，大小约8*9公分大小。患者月经量一直不多，现在也没有明显改变。 本人上传这个病例有下属几个讨论的问题：一个是强化问题想和大家探讨探讨；一个是目前盆腔病变CT检查的趋势原来越小，逐渐在被MRI替代，CT检查盆腔病变尤其像子宫病变尚具不具优势；第三是瘤体较大，和子宫分界不明显，如何为病变定性定型。 就本例而言，我们先对第一个问题展开讨论：病变到底是一个怎样的强化形式？有人提出子宫血管瘤的诊断，不能说没有道理，只是子宫血管瘤相对比较罕见罢了。本例动脉期斑点状强化，静脉期、实质期及6分钟延时依然强化显著，这的确不能不考虑血管瘤的可能。我们知道，子宫肌瘤的强化一般说来是轻到中度的强化，在实质期（延时2~3分钟）是强化的最高峰。本例明显强化，最高时达到110hu。这样的强化形式也是符合血管瘤的强化改变的。 当然，本例的强化高峰也在实质期，就是刚才提到的110hu，临床表现也符合子宫肌瘤的表现，如年龄，对周围脏器的压迫，虽然**出血的表现没有，但是对于肌壁间或浆膜下子宫肌瘤是可以这样的。子宫肌瘤是不也可以这样明显的强化，想必也是可以的，任何病变都有特例，子宫肌瘤也不例外。 所以，就本例来说，如果从常见病多发病来考虑，首先考虑子宫肌瘤应该是不错的，但是子宫血管瘤也应该考虑，毕竟也有其符合的很多方面。对于子宫血管瘤的诊断，我们不感坚持的理由是本例在动脉期和静脉期的过程中突然均匀强化，而不是渐渐性强化，这一点似乎不太支持。 其次，如果考虑子宫肌瘤，就本例来说，是可以进行病理分型的，我们考虑肌壁型子宫肌瘤，理由有下述两点： 1、病变没有向宫腔突出的表现也没有子宫轮廓的改变； 2、患者没有明显的**出血症状和体征； 总之，本例以常规考虑，首先考虑子宫肌瘤（肌壁间型），子宫血管瘤不除外。 至于和其他病变如妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌症、子宫内膜癌以及子宫肌瘤恶变等，基本可以排除，当然本例左侧有一个囊性病变，考虑是左侧卵巢囊肿，这和本例的讨论的子宫病变不是一回事情。 第二个和第三个问题一起来讨论：首先是子宫肌瘤三种影像检查比较：超声检查快捷、经济，能发现大多数子宫肌瘤，但不能进行准确定位，也难识别小肌瘤，作为子宫肌瘤的筛查方法，是子宫肌瘤的首选检查方法；CT检查除钙化外，缺乏特征性表现。正在淡出子宫肌瘤检查的竞争。但是对于像本例有金属环，或者体内可能带有其他金属性质的如起搏器等以及病变钙化性质的讨论，还需要进行CT检查。不过本例我们还是对病变作了病理分型，一是有比较典型的临床症状和体征，而是影想表现比较典型，一下我们还有该病例的矢状位重建，更能说明问题；MRI能检出小至5mm的子宫肌瘤，易于分辨粘膜下、肌层内、浆膜下的子宫肌瘤,是发现和诊断子宫肌瘤的最敏感。 最后谈谈本例和子宫其他性质病变的鉴别诊断问题： 1、妊娠子宫：应该有有停经史、早反应、子宫随停经月份增大、质软。而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，可见结节状肿块，肌瘤囊变时误为妊娠子宫，借助尿、血HCG测定确诊； 2、卵巢肿瘤：无月经改变，CT上多见偏于一侧的囊性肿块，可伴囊实性改变，能与子宫肌壁分开。本例左侧的卵巢囊肿前已提及； 3、子宫腺肌症或腺肌瘤：子宫弥漫性或局灶性增大，经量增大，多伴有继发性痛经，进行性加重；CT平扫示子宫弥漫性或局灶性增大，增强后病灶仍显示不清，而子宫肌瘤增强后大多可明显清楚显示； 4、子宫肌瘤恶变：短期内肌瘤迅速增大或伴有**不规则流血，绝经后肌瘤明显增大，CT上肌瘤边界模糊，包膜不完整，应考虑肌瘤恶变。 5、子宫内膜癌：多为老年妇女，月经不规则或绝经后**流血。CT平扫示子宫不规则肿大、变形，癌灶边界欠清，容易发生坏死、液化而密度不均，增强后癌灶较正常子宫肌密度低。癌灶易侵犯临近组织和远处转移，子宫轮廓模糊，宫旁脂肪层消失，盆腔/腹膜后淋巴结转移。 二、原贴链接：https://bbs.iiyi.com/thread-1918334-1.html 三、点评：fanshl 老师把一个患者CT平扫及加强，以及后来的三维重建逐渐展示在我们面前，患者的病史，表现等较全面，然后重点是对影像的分析，不得不说明fanshl老师看问题之全面，分析之透澈，学术之严谨令我等汗颜。本贴内容之多，之广，不虚为之精品贴，特推荐之。如果说我还要作不专业点评的话，有狗尾续貂之嫌。 注：影像图片太多，就不引用图片了，原图可经原贴链接进入，如对您的阅读产生不便，谨请包涵！

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今**缘

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晓*

fanshl 太@啦~~