我在临床上关于腰痛伴下肢不同部位疼痛的思考和体会（附病例）！

a****0

其实腰痛伴下肢疼痛，我在临床上几乎每天都能遇到，说实话一直以来都没仔细思考过引起它的原因？
近来遇闲，愿与各位同仁及老师探讨！
最常见的当然大家首先想到的是腰椎间盘突出症，典型的症状是腰痛伴下肢放射痛，这不用多说，上过一段时间临床都能认得
但是还有相当一部分不是这样放射痛，而是牵扯痛，比如：
1.一侧腰痛伴一侧大腿后外侧疼痛，但不过膝，这多半是臀上皮神经卡压综合征引起的
2.腰痛伴一侧臀部痛，我所遇到的这例是腰痛轻，而一侧臀部痛较重，未放射到下肢，经CT确诊为腰椎间盘突出症，经保守治疗效果不佳而行手术后症状立即消失
3.只是一侧臀部痛，偶尔牵扯至大腿后侧，而无腰痛，多半是梨状肌综合征
4.腰痛伴一侧或两侧腹股沟痛，这个我没搞懂，按神经支配阶段来说应该以属于腰2，3神经根，腰1-2，腰2-3椎间盘突出可压迫引起，翻资料说腰4-5椎间盘突出也可引起，这可能属于神经根变异，不知道对不对？
5.腰痛伴一侧髋外侧痛 ，除了排除髋关节本身的病变外，如退行性骨关节炎，股骨头坏死等，还有什么可引起呢？髂胫束损伤？
6.两侧腰痛或腰骶部痛伴一侧大腿后外侧疼痛，这个又是什么原因？
7.腰骶部痛伴两侧大腿前外侧痛，右侧重，感觉木，每天夜间胀痛几次，能忍受，时有烧灼感，能入睡，左侧轻，但白天上述两侧大腿的症状很轻，腰椎CT：腰4-5，腰5骶1椎间盘膨出，诊断“腰椎间盘突出症”（不排除股外侧皮神经卡压综合征）电针，推拿，药酒外烤，梅花针放血拔罐，治疗了3周，每周5次，腰骶部痛明显减轻了，但两侧大腿上述症状只减轻了一点，而且有反复。这是目前我正在治疗的病人，女，体很胖，56岁，今天又仔细查体，患者有手脚麻木，经现治疗后消失，明显焦虑状态，总觉得右大腿前面近髌骨 处有气包隆起，我查体却没任何发现，此处和两侧腹股沟都是压痛，但患者不能区分是本身痛还是我手劲大压痛了，局部浅感觉似乎有减退，直腿抬高试验，4字试验，挺腹试验都（-），我考虑还是精神因素引起的，不然为什么白天不痛，只是半夜痛，而且还是因为尿急醒了发现两侧大腿前外侧痛，上完厕所过一会儿减轻又能入睡，如果吃片安定不起夜说不定根本就不痛了呢？大家说说这是什么原因呢？

q****x

嗯嗯很好的总结，值得看看

y**m

总结得很不错！

q****a

谢谢，学习一下！

y****5

今后在临床也要学习楼主多多总结。

a****0

这个病例今天又来治疗了，两侧大腿症状有又减轻，可能与昨天梅花针放血拔罐有关，不过病人拍痛，叩刺得不多，出血量少。我治疗是今天俯卧位腰骶部和双下肢电针，明天仰卧位，腹股沟大腿前外侧电针这样交替进行的，这样两种诊断都兼顾到了！

k***0

谢谢，学习一下

w****u

临床也要学习楼主多多总结。

j****y

一定要重视臀部的检查，阔筋膜张肌，臀小肌损害可导致大腿外侧痛，小腿前外侧痛。臀中肌是一个变数，既可以导致小腿外侧痛，也可导致小腿后侧痛。臀大肌内侧端上侧损害可导致小腿后侧痛，臀大肌内侧下端损害可导致小腿后内侧痛，臀大肌外侧端损害可导致小腿外侧痛。

a****0

一定要重视臀部的检查，阔筋膜张肌，臀小肌损害可导致大腿外侧痛，小腿前外侧痛。臀中肌是一个变数，既可以 ...
jzy***jsy 发表于 2010-12-22 16:08

                               
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看来楼主对臀部组织损伤很有认识，请多多指教！你是从哪些书上获得这方面理论的，有没有这方面的专科书推荐下，谢谢！

尚*远

这个女病人要注意腹外斜肌损伤，估计腹外斜肌是重点

w****x

不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同。因下肢的外侧应包括大小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难理解了。因此，在诊断时应注意解剖关系，不要生搬硬套，张冠李戴。
    大腿不同方位疼痛的意义
  根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的：
    大腿后侧疼痛的诊断：
   大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位置多在肌与肌腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时疼痛加剧。
   如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神，其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失，严重者可见肌肉萎缩。
    坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘突出或变性所致，多见于 L4/5或 L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。
    大腿前侧疼痛的鉴别：
  大腿前面下、中段疼痛时，应注意股四头肌损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟，且股四头肌明显上缩成团块状。 若疼痛点出现在腿根部，如在腹股沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌损伤，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。
   故检查此肌两端附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。若有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有损伤。上述两肌均为股神经支配，若已排除肌肉本身病变，若考虑骨神经导致时，应检查上腰段（L2-4），排除腰部病变。
   大腿内侧疼痛的意义：
  大腿内侧肌群称内收肌，其功用主要是使大腿内收，故双腿如果较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤引起的疼痛；作抗阻内收检查时，如疼痛的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者，应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。
   由于耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有疼痛时，尚需注意股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注意检查腰椎中段（L3-4），排除腰部病变。
   大腿外侧疼痛的意义：
   大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。虽然下、中 1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧头损伤引起，只要有此概念，从二者所影响的方向、范围、功能等作比较，也不难鉴别。
   股外侧皮神经炎时，虽然也可以有大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。要提请注意的是，大腿外侧无运动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧疼痛时，不应该不假思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一基本常识的误诊。只要熟悉一下解剖，有识于此，从位置上是很容易将其区分的。
   大腿后外侧胀痛的意义：
   有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤所致，一般检查**难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。
   在此**下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到立竿见影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛，若同时对此进行处理，则效果更快且稳定。其中的关系可能是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响**这些神经，并通过这些神经影响此二肌出现症状。
    臀部不同区域疼痛的判断
   臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有同等重要性，现择其意义较大者进行探索。为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。
    臀部下半区疼痛的判断：
   臀下部的疼痛，若其位置在下外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径检查有无压痛，注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。
   若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌损伤（检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部小肌的损伤，临床少见。
   若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还有响声者，要注意弹响髋；若为急性损伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，活动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可鉴别、确诊。
   若疼痛的位置在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。
   臀部上方疼痛的常见损伤：
   疼痛在臀上部较近垂直座标时，要注意有无臀上皮神经损伤。此神经损伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常突然出现失控无力支撑，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。
    检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下 2-5厘米处），作横向推摸，检查有无垂直向下的、约如火柴梗大小的索条状物，有的可于皮下触及，推拨之可左右摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不能摆动。二者虽深浅不同，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。
   若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部最外侧，可于髂前上棘下方触及，损伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。
   常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混，其实只要注意到二者各有损伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约 2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。
    若论纤维的大小，臀上皮神经只有火柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有 2-3条不等，臀中肌仅有一条而已； ，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。按上述情况比较，鉴别不难，由于二者的治疗手法也不同，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。
   臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌：
   臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区，有的患者表现为肌腹痛者，则其检查所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。
梨状肌起于 2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法：有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘 2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。 若将此线分为三等分，则内 1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中 1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外 1/3约为肌腱部分。因此，内、中 1/3交接处是梨状肌的出口点，中 1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易于梨状肌相混淆，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中 1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。 可触到一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。另外，若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小结节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。
临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是闭孔神经受到**或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病，以防误诊。
   疼痛若在臀部内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损伤，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘损伤外，还需注意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压分离试验等加以鉴别，必要时 X线照片检查，加以确诊。

新***7

谢谢，学习一下

y**m

不管疼痛与病变所在是否相符，便草率诊断：某些医生认为下肢外侧疼痛者可诊为坐骨神经痛，此论谈者不敢苟同 ...
wangleilei0x 发表于 2010-12-22 21:49

                               
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收藏了！

a****0

回复 12# wangleilei0x
楼主论述得相当清楚，但是有时候根本就查不到压痛点，和书上写得就不一样
比如：股外侧皮神经卡压综合征，在髂前上嵴内下方2-3厘米腹股沟处有时候很难找到压痛点,更不要说向大腿前外侧放射了？

a****0

还有没有更深刻的认识呢？

C****G

大腿不同方位疼痛的意义
  根据解剖的规律，对大腿不同方位的疼痛，作出判断是有据可依的：
    大腿后侧疼痛的诊断：,,,,,,,,论述得清楚, 收藏了！

T***S

回复 1# allenhappy50


    感觉是股外侧皮神经炎，阿是穴加阳陵泉试试.

奕***冲

很好的总结合思考，再接再厉！！

学**悔

回复 8# jzy***jsy


总结很详细，楼主的基本功今人敬佩，谢谢分享

草**生

这个也用总结。搞疼痛这个都不会.我想可以种地去了

o****9

谢谢，学习一下

骨**中

总结很详细

o****9

谢谢，学习一下

y****7

总结很详细，楼主的基本功今人敬佩，谢谢分享