炎症性肠病的鉴别诊断

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炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚不明确的慢性非特异肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative cohfis，UC)和克罗恩病(Crohn disease，CD)。在我国随着IBD患病率的增高，其鉴别诊断问题日益引起临床工作者的重视。     1  UC的鉴别诊断     1.1  感染性结肠炎（Infectious Colitis，IC）  UC和IC的临床表现（如腹痛、结肠性腹泻、粘液脓血便等）有共同之处，IC与初发型UC难以区分。据报道国内将UC误诊为IC者占21.6%［1］，故只有结合病史、临床症状、内镜表现及病理结果，综合判断，方能加以鉴别。     1.1.1  病史和临床表现  UC多在20～40岁时发病，病程多超过6周，具有复发倾向。症状的严重程度与结肠受侵范围及炎症程度有关，常伴有不同程度的关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现，以及全身症状。     急性IC常有流行病学史，如不洁饮食、疫区居住史、出国旅行或长期应用抗生素等；可发生在各年龄组；病程一般不超过4周；常伴有发热，腹泻可在10次/日以上，为水样或粘液血便，腹痛、里急后重明显，多在1～2周内消散。其病因主要为志贺菌、沙门菌、大肠杆菌、溶组织内阿米巴感染或难辨梭状芽孢杆菌等，经抗生素药物治疗后少有复发。但慢性感染者也可迁延不愈，持续数月甚至数年，除血吸虫性肝硬化及阿米巴性肝脓肿外，IC肠外表现较为少见。     1.1.2  结肠镜下表现  UC和CD在结肠镜下均可见黏膜充血、水肿、红斑、质脆、易出血和溃疡形成，以及腔内存在渗出物等。     UC病变多从直肠开始，呈连续性分布。病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡，溃疡一般表浅。炎症进展后可出现结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及大小不一的炎**肉形成。     IC内镜下表现多种多样，分布不均匀或呈片状分布。溃疡可能较小或几厘米大小，形态多变。溃疡间的黏膜可能正常或呈发炎的颗粒状，特异性的表现有助于IC的诊断，如阿米巴性烧瓶状溃疡、血吸虫结节等。     当内镜下鉴别IC和UC有困难时，可根据情况选择超声内镜或者双气囊小肠镜作进一步检查。     1.1.3  组织病理学检查  黏膜活检进行组织病理检查是诊断IC和UC的可靠手段。典型UC活动期的病理表现为：① 固有膜内弥漫性慢性炎性细胞和中性粒细胞浸润；② 隐窝炎症或脓肿形成，黏膜糜烂溃疡，肉芽组织增生；③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少等。缓解期：① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；②隐窝大小不一、形态不规则、排列紊乱；③ 上皮与黏膜肌层间隙增大；④ 潘氏细胞化生等。     急性IC黏膜隐窝多数正常，固有膜和隐窝上皮以中性粒细胞浸润为主。恢复期IC常见嗜中性粒细胞浸润的隐窝炎,固有膜内大量浆细胞和上皮内淋巴细胞浸润，可伴有隐窝结构破坏［2］，这和UC很难鉴别，但组织活检示病原体阳性有助于IC的确诊。     1.1.4  粪便微生物检查  连续3次以上采用显微镜检查新鲜粪便对于IC病原体的诊断非常重要。粪便培养也可鉴定侵袭性感染源的类别，在约50％的IC患者中粪便培养可获阳性。通过PCR等基因诊断技术来检测粪便培养物或者活检组织中微生物的DNA，可对致病微生物做出快速检测［3,4］。但当UC并发感染时也可在其粪便中检测到病原体，应用抗感染治疗后观察疗效，并随访予以鉴别。     1.1.5  血清学诊断  核周型抗中性粒细胞抗体(pANCA)对UC的诊断有高度特异性，Zholudev等［5］报道UC患者pANCA的阳性检测率为70%，而其它研究显示IC病人pANCA均为阴性［6］。在阿米巴性结肠炎患者血清中检出阿米巴抗体的阳性率可高达80%～90%［7］。ELISAs目前仍作为血吸虫病诊断的首选试验。     在鉴别诊断困难时，使用抗生素进行试验性治疗，不但可以鉴别UC与IC ，还可改变重症感染病人的预后。     1.2  非感染性结肠炎     1.2.1  缺血性结肠炎(Ischemic Colitis)     缺血性结肠炎是由于结肠供血不足或回流受阻引起结肠壁缺氧损伤导致的急性或慢性病变，表现为腹痛、腹泻及血便，严重者可致肠坏死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它发于老年人，有基础病变；突然起病，病程短；腹痛突出，有时较剧，鲜血便，病情变化快；钡剂灌肠有指压痕症；内镜检查好发部位为结肠脾曲附近，很少累及直肠，局限性分布，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚；病理组织学检查见小血管内血栓形成，巨噬细胞内含铁血黄素沉着及炎性肉芽肿形成；螺旋CT造影见动脉闭塞现象、侧枝血管形成及结肠供血减少等［8］；随访观察恢复快，血管造影有变化。     溃疡性结肠炎好发于青壮年；起病缓慢，病程长；腹痛多为隐痛，粘液脓血便，病情变化慢；内镜检查好发部位为左半结肠，以直肠、乙状结肠多见，连续性分布，无黑色小斑点，少见肠管狭窄，病变界限不清；随访观察变化慢，血管造影无特殊。     1.2.2  放射性结肠炎（Radiation Colitis，RC）  RC病人有放射治疗史，在照射过程中或照射后发病，亦表现为腹痛、腹泻、粘液血便。晚期RC，尤其是最初症状不严重，直到放疗结束后数年才就诊者易被误诊为UC。鉴别要点：①慢性RC多有自限性，但是持续时间往往差异很大，从3个月到30年；②内镜检查示，RC受累肠道受照射区域的影响，可从回肠至直肠、乙状结肠，多见肠瘘及肠腔狭窄，肠壁可见溃疡形成，表面附有灰白色苔样或坏死物等［9］；③活组织检查RC见病变常累及肠壁全层、黏膜上皮异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等；④详细询问病史可明确诊断。     1.3  克罗恩病(Crohn disease，CD)  UC和CD的临床表现、X线检查、内镜与组织学检查等均有明显不同，如裂隙状溃疡、瘘管与非干酪性肉芽肿可确诊CD；而黏膜和黏膜下病变、浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等支持UC的诊断。但某些患者病变局限在结肠且既具有UC又具有CD的某些特征，临床上将这类患者诊断为IBD类型未定型。血清学标记物pANCA和酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于两者鉴别。UC患者pANCA的阳性检测率为7O%，CD为18%；CD患者ASCA 的阳性率为44%，而UC为0%。Reese等［10］对60项研究进行荟萃分析显示，pANCA与ASCA联合检测更有助于UC和CD的鉴别。Ferrante等［11］报道抗多聚糖抗体(ALCA，ACCA，gASCA，AMCA)对于CD的诊断也具有较高的特异性。     1.4  结肠直肠癌 (colorectal cancer, CRC)  本病多发于40岁以上；早期可有消化不良症状，病情呈进行性发展；晚期出现排便习惯改变、便前腹痛、粘液脓性血便等，伴有贫血、低热、消瘦等全身症状。鉴别要点：①CRC经直肠指检常可触到肿块；②X线检查见局部钡剂充盈缺损、粘膜皱襞破坏、肠腔狭窄等征象，结肠镜检可发现新生物或局部粘膜形态改变，这些均支持CRC，而UC患者受累肠管较长，病变呈弥漫性分布，病理活检可明确诊断；③CT{MOD}内窥镜(**E)可以模拟结肠镜从不同角度观察肿瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果［12］；④血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、K?ras等对于结肠肿瘤的诊断具有重要价值［13］。     2  CD的鉴别诊断     2.1  肠结核(intestinal tuberculosis,IT)     CD的临床表现和X线征象与IT均无明显差异，并且IT具有特异性鉴别价值的干酪性坏死活检检出率仅为22%［14］，但两者治疗方案及预后迥异，因此鉴别诊断既困难又重要，但可从以下几方面加以鉴别。     2.1.1  临床表现  肠瘘、肠壁或腹腔脓肿、**周围病变、病变切除后复发等多考虑CD；伴有肠外其它器官结核多考虑IT。     2.1.2  内镜表现  内镜下纵行溃疡、口疮样溃疡、瘘管形成、鹅卵石样改变和**周围病变支持CD的诊断。肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿胀变形、瘢痕或假息肉形成、穿透性溃疡、溃疡呈横形（特别是环形）、肠系膜淋巴结肿大、干酪样坏死应考虑IT的诊断。     2.1.3  组织病理学  非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、肠壁全层炎等为CD的病理特征；而多取和深取活检检出干酪性坏死对IT有确诊价值，肠粘膜抗酸杆菌染色阳性对IT诊断有重要价值，有手术指征者应手术探查采取标本病理活检确诊。手术活检标本不但要取病变肠段，还应取周围多个肠系膜淋巴结。     2.1.4  实验室检测     1） QFT（QuantiFERON?TB test）是一种通过检测纯蛋白衍生物**后干扰素?γ的释放情况来诊断结核杆菌感染的全血检测法［15］，可能有望替代结核菌素实验检测结核杆菌。     2） 活检组织PCR检测  Moatter等［16］对10例确诊的IT患者行活检组织PCR检测结核杆菌，阳性率为6/10，4例结果阴性者通过其它引物的PCR确诊。而Amarapurkar等［17］在21.6%的IT中PCR检测获得阳性，而CD中阳性率仅为5％。     3） 血清学诊断 ASCA是酵母菌细胞壁甘露聚糖的血清反应性抗体，被认为是特异性的CD血清标志物。Kim等［18］报道的IT患者血清ASCA?IgG阳性率为7％，明显低于CD患者的49％，提示ASCA?IgG在IT和CD的鉴别诊断中具有一定价值。然而Makharia等［19］却否定了这一观点。     2.1.5  其它影像学检查  随着检查手段的深入，CT、MRI、超声与放射性核素等检查有助于CD和IT的鉴别诊断，尤其适于探测肠壁增厚、病变广范、瘘管形成或合并脓肿及肠外病变等［20］情况。     2.1.6  试验性治疗  鉴别诊断困难时可先行抗结核诊断治疗，如抗结核治疗4周后临床症状明显好转、2～3个月肠镜复查肠黏膜病变明显改善支持IT诊断。但仅有临床症状好转尚不能作为支持IT诊断的有力证据，因为CD的自然病程可以为缓解与复发交替。     2.2  小肠恶性淋巴瘤(small intestinal malignant lymphoma, SIML)     原发性SIML多以回肠末端多见，其次为空肠，与CD均以肠道溃疡为主要表现，且病变部位并无明显差异，难以鉴别。两者的鉴别要点：     1）CD往往病史较长，有复发史、瘘管形成、肛周脓肿等；SIML临床表现较重，进展较快，可出现难以控制的高热，晚期可发生肠穿孔、恶病质等并发症。     2）内镜检查见小肠结肠同时受累，其狭窄段较光滑，狭窄近段扩张明显，卵石征或假息肉的大小较均匀，纵行溃疡靠近肠系膜侧有黏膜集中、肠襻聚拢，呈车轮样表现等有利于CD诊断；SIML狭窄段不规则、充盈缺损大小不一、溃疡较大而不规则［21］。     3）内镜活检及组织病理学检查是确诊依据，反复、多块、深取活检至关重要。     4）糖皮质激素依然是诱导活动性CD缓解的最重要的治疗手段之一，但对SIML仅短暂起效或者无效。     2.3  白塞病（Behcet?s Disease，BD）  BD是一种原因不明的以细小血管炎为病理基础的慢性多系统性疾病，临床上以口腔、外生殖器、皮肤溃疡，以及眼色素膜炎为主要特征，可同时累及关节、心血管、消化道、神经系统等。也可以回肠末端或回盲部溃疡为主要症状，激素治疗有效，这就与CD难以鉴别。鉴别要点：①确诊BD必须有反复发作的口腔溃疡和上述其它2项特征；②BD的病理组织学改变主要为肠壁深层大小不等的血管壁玻璃样变，管壁肥厚，纤维蛋白及血栓沉积，可以与CD的肉芽肿性炎症相鉴别［22］。     2.4  急性阑尾炎  急性阑尾炎发病多较急，多有转移性右下腹痛，腹痛较剧而少有腹泻，可有发热，血中白细胞总数和粒细胞百分比升高明显。CD也可急性起病，表现为急腹症，难与急性阑尾炎相鉴别。据统计国内将CD误诊为急性阑尾炎的比率高达17.0%［1］。但在详细询问病史、体格检查、X线造影和内镜检查后不难做出鉴别，必要时手术探查取标本行组织病理学确诊。

青***t

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