妊娠剧吐的评估和补液原则 又是妊娠剧吐

z****2

妊娠剧吐的评估和补液原则   又是妊娠剧吐

关于妊娠剧吐的处理原则，现在进一步把相关观念总结一下。



妊娠剧吐首先是要吃，禁食者，各种问题都来了。妇产科很少有医生能够谙熟静脉营养，禁食+静脉会捅出更大的篓子。关于妊娠剧吐到底是何种原因引起的当前尚无定论。止吐药物国外已安全使用多年见后文的英文文献，但我接触到的除VB6外，很多人不敢使用其他止吐药物。



妊娠剧吐的补液，首先是快速补足糖分，以此解决因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪动员产生的酮症酸中毒及缓解肝脏负担。一直补足到尿酮体阴性（此时尿糖可达++~+++）。这是最最基础的。



其次是补足总液体和补足钾。通过病程、体重下降情况和皮肤等外在表现判断患者失水和脱水情况，补足总液体量每日>3000ml，注意糖盐的配搭。关于补钾，评估已经丢失量+预计继续流失量，剧者一天4~5g都不为多，以动态血钾为指标，只要液体足量维持尿量确保无肾衰，并有血钾监测，完全可以无视“见尿补钾”这一传统说法。长时间剧吐的患者，因为有机体代偿，其全身实际丢失的水和电解质以及由此而来的需要量，远超过我们从血清指标估算的缺乏量。



再次是其他电解质、酸碱平衡和维生素。注意生理盐水虽然是等张溶液但并非等渗溶液（高氯），建议多使用平衡盐溶液。酸中毒的起源是脂肪动员酮体生成，只要糖补足了，自然就会纠正，碳酸氢钠很少需要用，否则会反反复复酸中毒。“宁酸而勿碱”，要去除基础病因。VB6是妊娠剧吐最基础的止吐药物。VC、VB1等水溶维生素的补充。



其他的各种伎俩和辅助用药，成分，品种，类型，剂量，用的多和少，根据每个人的习惯爱怎么用就怎么用，只要胆子够大敢保证安全。不用也可以，我建议不要用，首先益处并非显著，其次相当于增加了变异因素，不利于对病情的判断，第三安全性不明确，第四我不会用。但有一条：在糖分、水和电解质没有补足的情况下，首先使用脂肪乳和氨基酸，只会加重肝脏负担，加重酸中毒，使病情越发严重，是必须严格禁止的。



妊娠剧吐的实验室检查也很简单，qd的：尿常规（重点是酮体），电解质包括K、Na、Ca。评估不止一次但无需qd的：肝肾功能。评估1次的：甲状腺功能。血气分析一般不需要。



妊娠剧吐的评估和治疗的几个要点：补充量=已经丢失量+继续丢失量。能量代谢（葡萄糖），水分代谢（脱水缺水），电解质代谢（K首当其中），循环灌注（肝损害，肾损害），酸碱平衡（酮症），HCG的类TSH作用并发甲亢状态，持续剧吐的应激状态。



举两个例子：女35岁，第二胎，孕70天，剧吐20天加重7天，体重下降10kg，外院住院补液使用氨基酸脂肪乳治疗7天，病情加重，并发肝功能损害（ALT/AST：300/200U/L）、甲状腺功能紊乱（甲亢状态）及贲门粘膜撕裂，夜间急诊转来。我看了一下外院处理情况：（1）禁食，（2）补液情况qd，GS500ml+1g/Cl，平衡盐500ml+1gKCl，脂肪乳+氨基酸（3）易善复口服护肝。入院K+2.8mmol/L，酮体++++。夜班接诊后我开了这样处方：GNS500ml+1gKCl，快速滴完。GS500ml+VB6+Vc快速滴完，复方氯化钠500ml+1gKCl，维持。因无床位，我在给下班的治疗方向写道：（1）禁止禁食，少量多餐根据个人喜好，（2）补足糖分和总液体量，（3）补足K，每日>3g。后来收到另外一个组，每日给GS1000ml，平衡盐500ml，NS500ml，KCl2g，维生素，一周后无好转，加用氨基酸，仍无好转。一周后因低氯低钾性碱中毒将液体补足3000ml，KCl4g，3天后好转。



第二个例子：23岁，初孕65天，剧吐2周加重3天几无进食，体重下降6kg，7天前外院曾用氨基酸及少量补液1次，因依从性问题未继续。夜间急诊尿酮体++++，K3.2mmol/L，肝功能正常，无床位急诊补液1000ml后第二天白日入院。入院后我开的医嘱如下：（1）少量多餐，包括电解质和维生素，（2）补液qd：GS1000ml，GNS1000ml，平衡盐1000ml，KCl4g，VC/VB6/VB1。第二天可进食，酮体-，尿糖2+，K正常。第3天进食增加，K减为3g，第4天液体减为2000ml，K减为2g，第5天1000ml液体后出院。没有用过氨基酸和脂肪乳。



也曾经看到过因入院前丢失量过多，入院后持续剧吐，K每日3g补7天还是2.8-3mmol/L的病例。这是补充量<已经丢失量+继续丢失量的表现。



这两个例子的对比为的是说明掌握补液原则的重要性。至于妊娠剧吐的确切机制现在还没有弄清楚，补好液体很多人的剧吐也会好转，为什么会这样我也不知道。



以上涉及危险分层、病生和器官、代谢、分子观念。



因涉及到率的观念，下面的一点知识是我从NEJM文章里摘出来的几个要点。我推荐看原文。翻译的东西会变味。这些不仅仅是几个数字，更是我们认识疾病、把握事态、交代病情、指导治疗的理论依据和方向建议。



50%孕妇早孕期有呕吐反应，还有25%孕妇只有恶心反应。

早孕反映出现在停经4周，高峰期在孕9周。超过孕13周仍未完全好转的占40%，超过孕20周仍未完全好转的占9%。

35%的早孕反应需要临床干预。

早孕反应的保护因素：小胎盘，包括高龄、多产和吸烟孕妇的妊娠。



原文在这里：

Nausea and Vomiting in Pregnancy. N Engl J Med 2010; 363:1544-1550



from Professional Societies

The ACOG has published an algorithm for the management of nausea and vomiting in pregnancy (Figure 2),26 and the recommendations in this article are concordant with these guidelines. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada has published similar guidelines.48,49

Conclusions and Recommendations

The woman described in the vignette has nausea and vomiting in the first trimester of pregnancy, and she is losing weight, so pharmacologic therapy is warranted. It is also important to consider other causes of nausea and vomiting in early pregnancy such as migraine headaches or gastrointestinal disorders. Levels of blood urea nitrogen, creatinine, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, electrolytes, and amylase should be assessed. Dietary advice (e.g., frequent small meals) may be helpful. Given data from randomized trials suggesting that vitamin B6 and doxylamine are beneficial, I would recommend this combination (vitamin B6 [pyridoxine], 10 to 25 mg every 8 hours, and doxylamine, 25 mg at bedtime and 12.5 mg each in the morning and afternoon). If this regimen is not effective, a phenothiazine, metoclopramide, or ondansetron can be tried in succession. Methylprednisolone should be reserved for refractory cases after 10 weeks of gestation. Alternative remedies such as ginger and acupuncture may be tried at any time.

Pregnant women with dehydration should receive intravenous fluid replacement with multivitamins, especially thiamine. If, after 12 hours of intravenous therapy, the vomiting continues, hospitalization may be required. Enteral48 or parenteral nutrition should be reserved for patients in whom weight loss continues despite pharmacologic therapies.26

海**界

太好了 ，感谢楼主！学习了

q****6

很感谢楼主的分享，虽然妊娠呕吐很多人都经历过，而且挺过去了，可是作为医护人员来说，减轻她们的痛苦确是不易之事

a****3

太好了，感谢楼主！

z****b

对于妊娠剧吐的病人,初期我们还是给予禁食水,少量多餐可以尝试以下.谢谢楼主.

百****6

太好了，谢谢楼主，学习了！

j****9

真好，谢谢了

d****6

谢谢，学习了，

y****6

学习了啊。