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[胸外] 肺癌诊疗常规

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发表于 2010-12-4 00:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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[定义]

肺癌又称支气管肺癌,起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。

[诊断]

(一)病史

1.早期症状:早期多无症状,高年患者出现**性咳嗽(干咳),痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎,应高度怀疑肺癌。

2.肺外症状:部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征),非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。

3.晚期症状:肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征,霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大,肝、骨、脑等脏器转移征象。

(二)体格检查

1.早期多无阳性体征。

2.随病情发展,可出现消瘦、乏力,食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。

3.部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2)

(三)辅助检查

1.X线胸部检查:中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影,可伴有阻塞性肺炎或肺不张;周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影,典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征,胸腔积液,癌性空调多为厚壁、偏心性,内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬,运动缓慢,吸气时膈肌上升。

2.痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。

3.纤维支气管镜检查:中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物,支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞,支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。

4.经皮针吸活检:周围型肺癌细针穿刺活检,病理检查阳性者可确诊。

5.锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检,阳性者可确诊。

6.胸部CT及CT-PET检查:有助于确定病灶范围,数量及性质,发现X线难以见到的心脏后,大血管及纵隔部位的肿瘤,了解有无纵隔淋巴结肿大。

7.放射性核素检查:构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。

8.核磁共振成像(MRI):对判断病变的性质、位置、形态,有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。

9.血卟啉衍生物一激光检查:用血卟啉衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后,在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光**,则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。

1O.B型超声检查:接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区,内回声不均匀,并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。

11.免疫学与血清学诊断:胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。

12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。

[治疗原则]

肺癌的治疗方案,应根据病人全身健康情况,肺癌的组织学类型,生物学特性和临床病期等加以全面分析,然后拟定合理的治疗方案,但手术,放射和化疗都有一定的局限性,为获得满意的疗效,应采用适当的综合治疗措施。

(一)手术治疗

除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人,应首选手术切除,再依据不同的期别、病理组织类型,酌加放疗,化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征,方案有待临床实践不断修正完善。

1.病例选择

(1)无远处转移(M。)者,包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。

(2)肿瘤部邻近组织,如胸膜、胸壁、气管,胸内大血管,食管等末受严重侵犯。

(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。

(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:

①年迈体弱,心肺功能欠佳者。

转移对侧或锁骨上淋巴结者(N3)。

小细胞肺癌除Ⅰ期外,宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。

2.剖胸探查术指征:

(1)无手术禁忌症,明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。

(2)经各种检查仍不能排除肺癌者,可行剖胸探查术,术中病理切片检查以定性。

3.肺癌手术切除的命名与含义:

(1)姑息性切除 (P):凡手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。

(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留),转移淋巴结完全切除赶紧。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围):

根l(R1):原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除者。

根3(R3):原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。

根4(R4):原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。

4.肺癌术式的选择:

(1)局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除,对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者,均可考虑作肺局部切除术。

(2)肺叶切除术:对于孤立周围型肺癌,癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管,可行上、中或中、下叶两叶肺切除。

(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术:右肺上、中叶肺癌,左上叶肺癌,癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行支气管袖状肺叶切除,如末累及叶支气管开口,可行楔形支气管肺叶切除。

(4)全肺切除术:凡病变广泛(跨叶),用上述方法不能切除病灶时,可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除,但尽量不作右全肺切除。


(5)隆突切除和重建术:肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时:

A
可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。

B
若还能保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据情况而定。

(二)放射治疗

1.术前放疗,用于下列情况:

(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除,可作术前放疗,手术宜在放疗后进行。

(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。

(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效,但估计范围较大手术有困难,应加术前放疗。

2.术后放疗,用于下列情况:

(1)手术标本支气管残端有癌细胞,术后应尽早作放疗。

(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除,估计有残留病灶,应局部置金属标记以备术后放疗。

3.肺癌骨转移,锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。

(三)化学药物治疗

1.术前化疗,适合于下述情况:

已证实为小细胞癌的N1、N2患者,应术前化疗或加放疗,争取获得手术指征再考虑手术与否;对少数非小细胞癌范围虽广泛,进行化疗获得部分缓解后,也可再争取手术治疗。

2.术后化疗,适合于下述情况:

(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。

(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。

(3)期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中,但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞,仍可考虑术后化疗,尤其是腺癌和癌细胞分化差者。

3.对不宜手术治疗的病人,可采用化疗。

4.一般选用2~3种作用不同周期的抗癌药物联用,间歇、短程治疗常用的药物有卡铂,顺铂,鬼臼乙叉甙,健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素,长春新碱,氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲;并发胸腔积液时,须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂),丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性,能降低机体免疫机制,在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。

5.经支气管动脉灌注化疗药物,经股动脉插入支气管动脉导管,再插入分布于肺癌的支气管动脉,缓慢注入卡铂(或顺铂),5-氟脲嘧啶,丝裂霉素等药物,每二周一次,根据病情灌注2~4次,适用于:

(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。

(2)较大的肿瘤,估计手术切除有困难,可先经支气管动脉灌注化疗后复查,再决定是否剖胸。

(四)胸腔热疗

针对伴有恶性胸水的晚期病人,可以达到减少或消灭胸水,杀灭部分癌细胞,提高生活质量,延长生命的效果。

(五)激光治疗

静脉注射血卟啉衍生物后经纤维文气管镜检查,对准部位用激光进行照射,可使支气管腔内癌灶部分消失,可用于:

1.气管、支气管早期癌。

2.术前治疗,扩大手术适应征,缩小手术范围。

3.晚期癌的姑息治疗,使闭塞的支气管重新开放,改善呼吸功能。

4.高龄、心肺功能差不宜手木者。

(六)冷冻手术治疗

甩液氮冷冻肺癌病灶,使癌组织坏死,摘除后瘤床再行冷冻,以消除可能残留的癌细胞,主要适用于:

1.高龄、心肺功能差,不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。

2.原发灶已控制的转移性肺癌。

3.剖胸探查不能切除的肺癌。

(七)免疫治疗

目前临床应用较多的是非特异免疫治疗,如OK432、干扰素,短小棒状杆菌,免疫核糖核酸转移因子,LAK细胞等,提高机体免疫功能。

(八)中医中药治疗

治疗原则是扶正法邪,可增加机体抗病能力,增强免疫功能,提高肺癌的疗效。

[疗效标准]

(一)治愈

1.根治性切除,病人恢复良好。

2.放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。

(二)好转

1.姑息性手术或单纯癌切除,症状好转者。

2.经放射或化疗等治疗肿块缩小,临床症状改善。



附:一、1997年国际抗癌联盟(UIOC)新修订的肺癌TNM分期

原发肿瘤(T)


TX1:从原发肿瘤无法评估,或仅在痰或支气管痰液中证明有癌,影像学或内镜检查看不见。

T。:无原发肿瘤证据。

TIS:原位癌。

T1*:肿瘤≤3cm,在叶支气管或以远无局部侵犯,被肺、脏胸膜包绕。

T2:肿瘤>3cm,在主支气管(距隆突≤2cm);或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门,但未累及全肺;侵及脏层胸膜。

T3:肿瘤可以任何大小,位于主支气管(距隆突≤2cm);或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎;侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。

T4:肿瘤可以任何大小,同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节;侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。

NX:不能确定局部淋巴结受累

N。:无局部淋巴结转移

N1:转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。

N2:转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结。

N3:转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。

远处转移(M)

MX:不能确定有远处转移。

M0:无远处转移。

M1:有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)

TNM分期:

0期:
(TisN。M。)

1a期:
(T1 N。M。)

1b期:
(T2 N。M。)

a期:
(T1 N1 M。)

b期:
(T2 N1 M。
T3 N。M。)

Ⅲa期:
(T3 N1 M。
T1-3
N2
M。)

Ⅲb期:
(T4 任何N M。
任何T N3 M。

IV期:
(任何T
任何N
M1)




*不多见的表浅肿瘤,不论其大小,局限于支气管壁,即使在主支气管仍属T

(三)分期依据:

依据不同,分期尚有区别。

(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。

(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。

(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果,如有残留肿瘤需作记录,用“R”标明,无残留肿瘤标为Ro,显微镜下见到残留灶为R1,肉眼可见为R2并要写明残留部位。

(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者,此时常为CTNM。

(5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。

备注:

(一)凡一侧肺内有一个以上病灶,指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶,不论同侧或对侧,均以M1 论。

(二)T4 中有关侵犯大血管的一项,指侵及主动脉,腔静脉和肺动脉总干。

(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM,未能完整切除标本或外科探查者STNM;如病理分期和外科分期不符,可分开写。

(四)组织学,细胞学证实的肿瘤分类中,G3-4皆归入未分化。

肿瘤细胞分化程度包括分化良好,中度分化或末分化,分别用G1、G2和G3-4表示。

附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别

(一)淋巴结分区:

最高纵隔淋巴结

1区

最高位上纵隔,气管前淋巴结

2区

气管旁淋巴结

3区

气管前,气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结

主动脉区

淋巴结

4区

气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)

5区

主动脉下淋巴结

6区

主动脉 (升主动脉)旁淋巴结

低位纵隔

区淋巴结

7区

隆突下淋巴结

8区

隆突下食管旁淋巴结

9区

肺下韧带淋巴结

10区

肺门 (主支气管)淋巴结

支气管肺

明淋巴结

11区

肺叶间淋巴结

12区

叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结

13区

段支气管淋巴结

14区

段以远支气管淋巴结

(二)淋巴结划站:

淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的,近者为第一站,稍远者为第二站,再远者为第三站,最远者为第四站。

第一站:包括12、13和14区淋巴结。

第二站:包括10和11区淋巴结。

第三站:包括4和7区淋巴结。

第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。

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  • yong9703+1{:1_166:},谢谢,学习了
收到1朵
发表于 2010-12-4 21:54 | 显示全部楼层
学学习习!挺好的您两次发表间隔少于 30 秒,请不要灌水!
发表于 2010-12-15 13:15 | 显示全部楼层
回复 1# koulei1978


    大致看了一下挺好的,谢谢!
发表于 2011-2-18 09:30 | 显示全部楼层
正在准备发帖跪求胸外科的诊疗常规,真是谢谢了
发表于 2017-5-6 11:14 | 显示全部楼层
不错好好学习了
发表于 2017-5-7 11:49 | 显示全部楼层

{MOD},多谢楼主的资料
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