病案讨论活动一：痛经5个月，下腹胀痛伴**流血2天 ---11月11日解密

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患者女，15岁，因”痛经5月，下腹痛2天“于10月31日下午步行入院。入院前两日，无明显诱因出现下腹胀痛，持续性，渐加剧，无放射至其他部位，无伴发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血，如月经量，暗红，在院外B超检查提示“双子宫畸形、宫颈或**闭塞”，现为进一步诊治入本院。发病以来，食欲尚可，二便正常。月经史2010年5月初潮，月经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期常感下腹胀痛，LMP2010年9月底。未婚，否认性生活史。个人史既往史家族史无特殊。
       查体：生命体征正常，发育正常，营养中等，神清合作。。。（一般体格检查无异常发现）
                妇科情况：外阴发育正常，**口见暗红血，肛查子宫稍大，不规则，压痛，双附件未触及明显异常。
       辅助检查：外院B超：1，双子宫、双宫颈畸形；2，右侧宫腔、宫颈积血，提示宫颈或**闭塞。查血RT: wbc7.7*10/L,  N0.57，HB132g/L   RBC为4.31T/L；生化常规无异常。

      请写出你的1，诊断
                      2,  鉴别诊断
                      3,  诊断依据
                      4，必要的检查
                      5，治疗处理方案
   
     参与讨论的战友们，请加密自己的回复，一周后解密并公布答案，讨论格式正确、言之有物者加分，愿大家积极参与！


2010.11.11，简单公布如下：
       患者入院后上级医师查房分析：已月经来潮5月，B超提示双子宫，右侧宫腔经血排除受阻，右侧宫腔宫颈均有积血表现，顾考虑梗阻部位在**，应注意**斜隔导致右侧**封闭，可在经后B超检查，同时检查双重肾脏，明确诊断。B超、宫腔镜联合或宫腔镜、腹腔镜联合检查科提高诊断的准确性。

      予以妇科护理常规，完善各项辅助检查，抗生素预防感染等治疗。
      入院第四日，月经赶紧，比超检查：盆腔纵切面壳先后显示两个子宫体，宫底水平两个子宫间有间隙，两个内膜回声，宫体水平呈分叶状，左侧子宫前位，34*20*27mm,内膜6mm,轮廓清晰，形态小，肌层回声均匀，左侧宫体下段及宫颈未见明显异常。右侧子宫前位，36*21*29mm,轮廓清晰，形态小，集成回声均匀，宫腔分离，可见后约10mm无回声区，边界清，右侧宫颈管扩张，范围64*51mm,内见少许漂浮光点，双附件区未见明显肿块回声。提示：子宫畸形，考虑双子宫、双宫颈可能性大，右侧宫腔及颈管积血；腹部B超提示右肾缺如，其余检查未见异常。入院常规检查无异常。

     处理：次日全麻下行宫腔镜联合B超检查，使用2.7mm宫腔镜置入**，5%甘露醇膨胀**，检查见一**，粘膜淡红，皱襞少，**右上方囊性包括向**内突起，表面见血管网，超声示包块内低回声区，范围67*60mm，内见少许漂浮光点，超声引导下以9mm宫腔电切镜电切囊壁，见咖啡色较粘稠液体流出，扩大切口，引流并以膨宫液冲洗囊腔，宫腔镜进入囊腔，检查见宫颈管扩张，窥见宫颈内口，B超同时间右侧宫腔充盈，宫腔镜退出囊腔进入**远端，窥见另一宫颈内口，B超同时见左侧宫腔充盈，左颈管与右颈管间未见窦道，电切囊壁达内口下20mm，电凝囊壁止血术壁取镜，查处女膜吴损伤。
     术后恢复好，2天出院，随访3月，月经周期无改变，经量中，较前稍多，经期下腹胀痛消失，白带吴异常。


     最后诊断：**斜隔1型；双子宫、双宫颈畸形；右肾缺如。

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1，诊断：原发性痛经
                      2,  鉴别诊断：子宫内膜异位症
                      3,  诊断依据：月经史2010年5月初潮，经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期常感下腹胀痛，LMP2010年9月底15岁，因”痛经5月，下腹痛2天“于10月31日下午步行入院。入院前两日，无明显诱因出现下腹胀痛，持续性，渐加剧，无放射至其他部位，无伴发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血，如月经量，暗红，
                      4，必要的检查:CA-125
                      5，治疗处理方案：对症治疗

h****8

1，诊断（1）原发性痛经
（2）双子宫、双宫颈畸形
（3）宫颈或**闭塞
（4）子宫内膜异位症（盆腔）
2,  鉴别诊断  子宫肌腺症：青春期后可因宫腔积血而出现周期性腹痛，经血还可经输卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宫内膜异位症。

3,  诊断依据：（1）胚胎在第8至16周内，苗勒氏管融合贯通，形成子宫、输卵管及**上中部。在苗勒氏管融合过程中发生障碍，可造成各种类型的子宫畸形，畸形子宫往往宫腔较小，形状特殊，肌层薄弱，且常伴有输卵管、**等其他生殖器官方面之畸形，故此类患者受孕机会较少。双子宫畸形，两个子宫完全分离，各自有***的宫体、宫颈，附有各自的输卵管、卵巢、圆韧带、阔韧带等。系双侧副中肾管未融合的结果。（2）月经史2010年5月初潮，经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期常感下腹胀痛，LMP2010年9月底15岁，因”痛经5月，下腹痛2天“于10月31日下午步行入院。入院前两日，无明显诱因出现下腹胀痛，持续性，渐加剧，无放射至其他部位，无伴发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血，如月经量，暗红。（3）B超：横切宫颈见一椭圆形回声大于正常，内部有两条并列短光索，提示两个宫颈，宫体处有两个椭圆形宫体切面，回声相似、并列存在，呈现特异性的眼镜征。必要时用探针可探到两个宫腔。

4，必要的检查 ca125
5，治疗处理方案 ：可手术穿通宫颈，建立人工子宫**通道，或中医保守治疗

幽****0

诊断  1  原发性痛经     2畸形子宫   
                           鉴别诊断    子宫内膜异位症   
                           诊断依据  痛经5月下腹痛两天  入院前无明显诱因出现下腹胀痛   持续性  进行性加剧  无放射痛  不伴发热  呕吐  恶心   尿痛   同时出现**流血    如经量   色暗红   B超  双子宫   宫颈或**闭塞右侧宫腔积血   提示宫腔或**闭塞           
                            必要检查方法    宫腔镜      
                           治疗处理方案    手术治疗      宫颈**造口术

Q****燕

诊断：1双子宫双宫颈畸形。2：右侧宫颈闭锁或**斜膈？
鉴别诊断：1原发性痛经。2双角子宫，3宫颈肌瘤或息肉，4内异症
诊断依据：15岁，2010年5月初潮，月经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期下腹胀痛，LMP2010年9月底。未婚，否认性生活史。入院前两日，无明显诱因出现下腹胀痛，持续性，渐加剧，无放射，无发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血如月经量，暗红。外院B超：1双子宫、双宫颈畸形；2右侧宫腔、宫颈积血，提示宫颈或**闭塞。
处理：1：CT或MRI检查，排除是否合并泌尿系及肠道系统畸形，并可助生殖道畸形的诊断。2：宫腔镜检查，排除内异症，如有条件及需要，可选择宫腹腔联合诊断治疗。

y*l

根据症状，B超检查可明确为：内生殖器畸形。
可开腹行纠正术。

张***生

只有手术才解决问题。

j****0

诊断:双子宫、双宫颈畸形,右侧宫宫颈或**闭塞.
鉴别诊断:子宫内膜异位症
诊断依据:15岁，痛经5月，无明显诱因出现下腹胀痛2天，持续性，渐加剧，无放射至其他部位，无伴发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血，如月经量，暗红，在院外B超检查提示“双子宫畸形、宫颈或**闭塞”，月经史2010年5月初潮，月经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期常感下腹胀痛，LMP2010年9月底。未婚，否认性生活史。外阴发育正常，**口见暗红血，肛查子宫稍大，不规则，压痛，双附件未触及明显异常。
必要的检查:CT或宫腔镜检查
治疗处理方案:宫颈或**造口术

s***k

晕，开腹手术暂没必要，估计还是生殖道部分畸形，不完全闭锁

虽不符合原发性痛经进行性加重，但也是部分性的可能性较大

s***k

可以考虑使用膀胱镜做生殖道检查

s***w

1、诊断：1)原发性痛经,2)双子宫、宫颈畸形
                      2,、 鉴别诊断：子宫内膜异位症
                      3,、 诊断依据：月经史2010年5月初潮，经周期28-35天，经期5-6天，量少，经期常感下腹胀痛，LMP2010年9月底15岁，因”痛经5月，下腹痛2天“于10月31日下午步行入院。入院前两日，无明显诱因出现下腹胀痛，持续性，渐加剧，无放射至其他部位，无伴发热、恶心、呕吐，无尿痛，同时出现**流血，如月经量，暗红，
                      4、必要的检查:CA-125，青春期性激素检查
                                       5、治疗处理方案：对症治疗

i****t

诊断：1.双子宫双宫颈畸形；2宫颈闭锁？；3双**，一侧**闭锁？
鉴别诊断：子宫腺肌病：病人月经来潮五个月，子宫肛查稍大，超声示一侧宫腔积血，提示宫颈或**闭锁，不首先考虑子宫腺肌病。
诊断依据：经期腹痛，渐加剧，超声示双子宫畸形，宫颈或**闭塞，考虑痛经是由于一侧宫腔内经血无法排出引起。
由于病人无性生活史，处理起来比较麻烦，应征得病人及家属同意，行妇科检查，或**镜检查，行闭锁部位切开术

山*

版主设个这样的局啊。考虑双子宫，双**双处女膜，其一处女膜闭锁。