停经7月余，持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。

s***k

记录类型：    首次病程记录  记录时间：    2010-10-21  17:24:33  
                                    病例特点：  
                                    （1）青年女性，既往体健。
                                    （2）停经7月余，持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。
                                    （3）入院查体：体温36.2℃，心律160次/分，呼吸48次/分，血压144/93mmHg，吸氧下血氧饱和度95％，双肺无啰音，心律齐，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，上腹部压痛，无明显反跳痛，双下肢无水肿。产科检查：宫高31cm，腹围100cm，胎位LOA，宫缩不规律，持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动，无**流血、流水。
                                    （4）辅助检查：2010-10-21尿常规：尿蛋白3＋，尿酮体3＋，心电图：窦性心动过速，产科B超：双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，胎儿心律75－128次/分，羊水最大深度6.2cm，胎盘位于后壁，成熟度I级，孕妇阵发性腹痛，腹痛加剧时，胎儿心律减慢，较慢时达75－90次/分，伴脐动脉S/D测值明显增高，部分时段未探及舒张期血流信号，腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象：单活胎，头位，胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超：胰腺体积增大，肝右前叶高回声结节：血管瘤可考虑，右肾积水。
                                    初步诊断：  （1）重度子痫前期
                                    （2）胎儿宫内窘迫
                                    （3）腹痛原因待查
                                    妊娠期急性胰腺炎？
                                    胎盘早剥？
                                    妊娠期急性脂肪肝？
                                    （4）31+6周妊娠  G4P1L1  LOA
                                    诊断依据：  （1）停经7月余，持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。
                                    （2）入院查体：腹部膨隆，肝脾触诊不满意，上腹部压痛，无明显反跳痛，产科检查：宫高31cm，腹围100cm，胎位LOA，宫缩不规律，持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动，无**流血、流水，双下肢无水肿。
                                    （3）辅助检查：2010-10-21尿常规：尿蛋白3＋，尿酮体3＋，心电图：窦性心动过速，产科B超：双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，胎儿心律75－128次/分，羊水最大深度6.2cm，胎盘位于后壁，成熟度I级，孕妇阵发性腹痛，腹痛加剧时，胎儿心律减慢，较慢时达75－90次/分，伴脐动脉S/D测值明显增高，部分时段未探及舒张期血流信号，腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象：单活胎，头位，胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超：胰腺体积增大，肝右前叶高回声结节：血管瘤可考虑，右肾积水。
                                    鉴别诊断：  
                                    （1）妊娠合并原发性高血压：孕前有高血压病史，血压>200/120mmHg，而无自觉症状，不伴水肿，一般无蛋白尿和管型，眼底检查小动脉变细，有动静脉压迹，呈动脉硬化表现，视网膜出血或渗出，产后降至孕前情况。与患者病史不符，可鉴别。
                                    （2）  
                                    妊娠合并慢性肾炎：非孕时有急性肾炎病史，孕前有高血压，水肿明显，尿蛋白多，持续，有各种管型，尿素氮增高，眼底检查动脉硬化，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出和出血，产后减至孕前水平。与患者病史、体征不符，可鉴别。
                                    （3）  
                                    妊娠期胆汁瘀积综合征：妊娠晚期出现瘙痒、黄疸为主要症状的综合征，查肝功可有胆红素、胆汁酸升高，可伴有消化道症状，该患者无瘙痒、黄疸症状，待肝功结果回报后进一步排除。
                                    诊疗计划：  （1）产科护理常规，通知病危，吸氧，禁食水，持续心电监护、胎心监护；
                                    （2）完善相关辅助检查，如血常规、血型、凝血常规、肝炎六项、输血前四抗体等；
                                    （3）请心内科、消化内科急会诊，指导治疗；
                                    （4）急症剖宫产终止妊娠；
                                    （5）向患者及其家属交待病情，取得理解，配合治疗；
                                    （6）向上级医师汇报病情。
                                                                                                                                                                  
                                                                              记录类型：    首次医患沟通记录  记录时间：    2010-10-21  17:34:24  
                                    地点：产科医护办公室
                                      沟通内容：根据患者病史、症状、体征、辅助检查，目前诊断为：重度子痫前期  胎儿宫内窘迫  妊娠期急性胰腺炎？胎盘早剥？  
                                    妊娠期急性脂肪肝？31+6周妊娠  G4P1  
                                    LOA。入院后持续心电监护、吸氧、持续胎心监护，通知病危，完善相关辅助检查，请心内科、消化内科急会诊，指导治疗。患者目前病情危重，存在胎儿宫内窘迫，不宜继续待产，建议急症剖宫产终止妊娠，但手术亦有较大风险性，术中术后随时可能发生肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷、严重腹水、多器官血栓栓塞、休克、心脏猝死、产后出血、DIC、甚至死亡等并发症，必要时需行子宫切除术，术后需转入重症监护室治疗观察，费用昂贵，治疗效果不可预期，极有可能发生患者死亡，人财两空，以上情况均需向患者家属讲明，其表示理解并接受目前治疗方案，全力配合治疗。并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    术前小结  记录时间：    2010-10-21  17:40:53  
                                    患者  因“停经7月余，持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。”入院。
                                    简要病情：  
                                    入院查体：体温36.2℃，心律160次/分，呼吸48次/分，血压144/93mmHg，吸氧下血氧饱和度95％，双肺无啰音，心律齐，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，上腹部压痛，无明显反跳痛，肠鸣音不清楚，产科检查：宫高31cm，腹围100cm，胎位LOA，宫缩不规律，持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动，无**流血、流水，双下肢无水肿。辅助检查：2010-10-21尿常规：尿蛋白3＋，尿酮体3＋，心电图：窦性心动过速，产科B超：双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，胎儿心律75－128次/分，羊水最大深度6.2cm，胎盘位于后壁，成熟度I级，孕妇阵发性腹痛，腹痛加剧时，胎儿心律减慢，较慢时达75－90次/分，伴脐动脉S/D测值明显增高，部分时段未探及舒张期血流信号，腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。超声印象：单活胎，头位，胎儿心律不齐。肝胆胰脾彩超：胰腺体积增大，肝右前叶高回声结节：血管瘤可考虑，右肾积水。
                                    术前诊断：  重度子痫前期  胎儿宫内窘迫  腹痛原因待查  妊娠期急性胰腺炎？  胎盘早剥？  妊娠期急性脂肪肝？  31+6周妊娠  
                                    G4P1  LOA  
                                    手术指征：  重度子痫前期  胎儿宫内窘迫  妊娠期急性胰腺炎？胎盘早剥？妊娠期急性脂肪肝？
                                    拟施手术名称和方式：  子宫下段剖宫产术
                                    拟施麻醉方式：  静吸复合麻醉
                                    注意事项：  
                                    术中注意出血及抢救新生儿准备，术后注意生命体征变化，刀口情况及**流血情况，术后转入ICU治疗。已将手术的必要性及术前、术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，患者及家属同意手术，并在手术协议书上签字。
                                                                                                                                                                  
                                                                               记录类型：    术后首次病程记录  记录时间：    2010-10-21  19:38:04  
                                    患者因“胎儿宫内窘迫  重度子痫前期  腹痛原因待查  胎盘早剥？  妊娠期急性脂肪肝？  妊娠期急性胰腺炎？  
                                    31+6周妊娠”于今日18：20在静吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前主任医师与麻醉师及巡回护士共同核对患者身份后开始手术，术中见腹水呈乳黄色，量约100ml，羊水呈洗肉水样，以LOA位娩出一男婴，早产儿貌，1分钟阿氏评分5分，5分钟阿氏评分7分。胎盘胎膜娩出完整，检查胎盘见约1/3有陈旧性血性压迹。宫缩好，0/I肠线全层缝合子宫及膀胱反折腹膜。探查双附件无异常，放置盆腔引流管一根。术中请肝胆外科医师会诊，给予腹腔低位引流管左右各一根，逐层关腹，皮下放置引流条两条。手术顺利，麻醉满意，出血约250ml，术后血压160/100mmHg，于19：20与麻醉师及巡回护士再次共同核对患者身份后转入ICU。术后给予抗生素预防感染，保肝治疗，注意生命体征变化，刀口出血、渗血情况、子宫收缩及**流血情况。已将手术情况告知患者及家属。胎盘胎膜送病理学检查。术中请儿科会诊后，新生儿转入儿科监护室治疗。
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    抢救记录  记录时间：    2010-10-21  19:42:27  
                                    抢救时间：2010-10-21  19：20
                                    抢救经过：患者因“停经7月余，持续性上腹痛伴恶心、呕吐1天。”入院，入院查体：体温36.2℃，心律160次/分，呼吸48次/分，血压144/93mmHg，吸氧下血氧饱和度95％，双肺无啰音，心律齐，腹部膨隆，肝脾触诊不满意，上腹部压痛，无明显反跳痛，肠鸣音不清楚，产科检查：宫高31cm，腹围100cm，胎位LOA，宫缩不规律，持续胎心监护胎心在70-125次/分间波动，无**流血、流水，双下肢无水肿。辅助检查：2010-10-21尿常规：尿蛋白3＋，尿酮体3＋，产科B超：双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，胎儿心律75－128次/分，羊水最大深度6.2cm，胎盘位于后壁，成熟度I级，孕妇阵发性腹痛，腹痛加剧时，胎儿心律减慢，较慢时达75－90次/分，伴脐动脉S/D测值明显增高，部分时段未探及舒张期血流信号，腹痛缓解时脐动脉S/D测值未见明确异常。肝胆胰脾彩超：胰腺体积增大，肝右前叶高回声结节：血管瘤可考虑，右肾积水。入院后持续心电监护、吸氧、持续胎心监护，通知病危，完善相关辅助检查，请心内科、消化内科急会诊，指导治疗。患者病情危重，存在胎儿宫内窘迫，不宜继续待产，建议急症全麻下行剖宫产终止妊娠，手术过程顺利，术后早产儿转入儿科监护室治疗，患者转入重症监护室治疗观察，费用昂贵，治疗效果不可预期，极有可能发生患者死亡，人财两空，并再次向患者及家属讲明病情，其表示理解。继续治疗。
                                                                       记录类型：    医患沟通记录  记录时间：    2010-10-21  19:50:20  
                                    地点：ICU。
                                                                        沟通内容：患者手术过程顺利，术中出血少，**流血不多，根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为重度子痫前期  胎盘早剥  
                                    胎儿宫内窘迫  31+6周妊娠分娩  G4P2  LOA  新生儿轻度窒息  妊娠期急性脂肪肝？  妊娠期急性胰腺炎？  
                                    早产儿，现患者病情危重，治疗过程中随时可能出现产后子痫、产后出血、失血性休克、心衰、肾衰、脑出血、脑栓塞、胰腺坏死、肝坏死等多脏器功能衰竭、DIC甚至死亡，且花费高，死亡率高，存在人财两空可能，向患者家属讲明上述情况，其表示理解并接受目前治疗方案，全力配合治疗。并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                记录类型：    医患沟通记录  记录时间：    2010-10-21  20:28:55  
                                    沟通地点：ICU
                                    沟通内容：根据患者病史，症状和辅助检查，目前诊断重度子痫前期  胎盘早剥  胎儿宫内窘迫  31+6周妊娠分娩  G4P2  LOA  
                                    新生儿轻度窒息  妊娠期急性脂肪肝？  妊娠期急性胰腺炎？  
                                    早产儿。患者病情危重，术后入住我室，积极给予抗感染、降糖、抑制胰液分泌、保肝、减轻炎症反应、补液等对症支持治疗。并向患者家属讲明：患者病情危重，剖宫产术后，可能出现刀口感染，不愈合或延迟愈合，持续高热，治疗过程中随时可能发生产后出血，出血不止，失血性休克，术后随时可能发生肝肾功能衰竭、肝性脑病、昏迷、严重腹水、多器官血管栓塞、脑梗塞、心肌梗塞、休克、感染、猝死、DIC、甚至死亡等并发症。患者查淀粉酶1033U/L，且超声示胰腺体积增大，考虑急性胰腺炎，胰液分泌造成腹腔脏器自融，可能出现胰腺、肝脏、肾脏等器官严重受损，腹膜炎，多脏器功能衰竭，甚至死亡等。向患者家属讲明患者病情极其危重，可能发生人财两空等情况。向患者家属讲明上述情况，其表示理解并接受目前治疗方案，全力配合治疗。并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    抢救记录  记录时间：    2010-10-21  21:26:59  
                                    抢救时间：2010－10－21  20：00
                                    抢救过程：患者因“停经7月余，持续上腹部疼痛伴恶心、呕吐1天”入院。今日在全麻下行子宫下段剖宫产术，术后返回我室。入室查体：麻醉未醒状态，双侧瞳孔等大等圆（d＝2mm），光反存在，双肺呼吸音粗，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部刀口敷料包扎，少许血性液渗出，腹部腹带外固定；双下肢轻度浮肿，双侧巴氏征未引出。入室后立即给予综合心电监护，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式：呼吸频率：13次/分，潮气量：550ml，PEEP：3cmH2O,Ps：10cmH2O，吸入氧浓度50％，血氧饱和度维持在99％左右。综合心电监护示：窦性心律，律齐，心律154次/分，血压154/99mmHg，指尖血氧饱和度在99％，田丽娟副主任医师看过病人，查体发现患者**间断流血（少量），给予缩宫素止血，考虑腹腔感染给予头孢他啶抗感染治疗，严格控制血压在140/90mmHg左右，嘱给予乌司他丁清除自由基，吡拉西坦营养神经改善脑代谢治疗，生长抑素抑制胰液分泌，平喘化痰、护胃、补液支持、补钠等治疗，急查血气分析示：pH7.31,pCO2  
                                    34mmHg,pO2  165mmHg,Na  123mmol/L,K  
                                    3.5mmol/L,BE-8.1mmol/L，给予250ml碳酸氢钠纠酸，氯化钠注射液+10％NaCl20ml纠正电解质紊乱，急查血常规、凝血、肌酐尿素氮无明显异常，患者查血淀粉酶1033U/L，腹部超声提示胰腺体积增大，考虑胰腺炎，请肝胆外科会诊，赵守业主治医师看过病人，建议继续目前治疗，待病情稳定后复查腹部盆腔CT协助治疗。患者病情危重，继续目前抢救治疗。
                                                                    将以上抢救过程告知家属，表示知情。

h**z

真是够复杂的病例，感谢smalk分享精彩！

不知目前患者情况怎样？

希望大家踊跃探讨！

h**z

一位朋友的指点，摘录如下：
    产科的诊断应该没问题，但患者入院时有明显的左心衰竭，能否适当处理后在手术？入院时发现胰腺肿大，但没有急查淀粉酶，尿酮体3+，但血糖如何？有没有妊娠糖尿病？
   进一步处理应该扩血管，降压，强心，利尿，胃肠减压，用生长抑素，适当输血浆支持，如果贫血科少量多次输血，积极抗感染，维持水电解质平衡。
   血压高也是左心衰的原因，急性左心衰严重时才有肺部罗音，慢性右心衰才有下肢水肿。
   有代谢性酸中毒和电解质紊乱，后来的治疗措施里有降糖措施，我想可能有高血糖，整过程没有血糖的检测，还缺血常规，肾功，
   呼吸机的潮气量大了一点，有左心衰，PEEP也要控制，可以不用，容易加重心衰。
   这实际上已经是个多器官衰竭，抢救成功机会不多
   期待楼主正解！

没****猪

好复杂的病例。。。

我**炫

等待后继结果。。

f****w

楼主的电子病历 真是好啊  我们这还手写呢  呵呵

h**z

老大，很期待你的后续报告啊！！！

s***k

回复 7# hj.z


    这个人胰腺炎，目前看来，继续生存的面不大了

w****9

学习了

t****1

好复杂的病例啊，学习了，