中孕引产后腹痛20余天，发热10余天

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记录类型：    首次病程记录  记录时间：    2010-10-29  13:31:41  
                                    病例特点：  
                                    （1）青年女性，育有一女，平素体健。
                                    （2）中孕引产后腹痛20余天，发热10余天。  
                                    （3）查体：T36.7℃,P84次/分,R21次/分,BP90/60mmHg,一般情况可，双肺呼吸音清，心音有力，无杂音，腹部平坦柔软，无肌紧张，宫底脐下一指，压痛明显。妇科检查：外阴发育正常，**通畅，**分泌物不多，淡红色，宫颈II度糜烂，摇摆痛，子宫体如孕4月余大小，压痛明显，双附件区未扪及明显异常。  

                                    （4）辅助检查：2010-10-29  妇科超声  
                                    子宫体13.8×7.8×7.0cm。子宫大、宫体底部失常态，未见正常肌层回声，呈7.5×6.8×6.2cm不均质回声，中央部见不规则透声区，内见点片状高回声，其透声区似于中下段宫腔相连续，中下段宫腔分离1.5cm，中下段肌层回声均匀。双附件未见明显异常。
                                    初步诊断：  （1）盆腔感染  
                                    子宫感染
                                    （2）宫腔占位
                                    胎盘胎膜残留？
                                    诊断依据：  
                                    （1）中孕引产后腹痛20余天，发热10余天，曾行抗生素治疗，反复发热腹痛，并行刮宫术刮出部分胎盘胎膜组织。  
                                    （2）查体：腹部平坦柔软，无肌紧张，宫底脐下一指，压痛明显。妇科检查：外阴发育正常，**通畅，**分泌物不多，淡红色，宫颈II度糜烂，摇摆痛，子宫体如孕4月余大小，压痛明显，双附件区未扪及明显异常。  

                                    （3）我院超声提示子宫大、宫体底部失常态，未见正常肌层回声，呈7.5×6.8×6.2cm不均质回声，中央部见不规则透声区，内见点片状高回声，其透声区似于中下段宫腔相连续，中下段宫腔分离1.5cm，中下段肌层回声均匀。
                                    鉴别诊断：  
                                    （1）急性阑尾炎：可有转移性右下腹痛、发热、恶心、呕吐等症状。查体：麦氏点压痛、反跳痛，血象可升高，阑尾周围彩超可见阑尾增粗，周围可有游离液体。本患者腹痛较明显，盆腔炎症较重时可并发阑尾炎。
                                    （2）盆腔子宫内膜异位症：可有继发性进行性痛经，无发热，查体可于一侧附件区触及不活动囊性包块、压痛，周围界限不清，该患者不符合，暂可排除。
                                    （3）盆腔炎性包块：多有盆腔操作史，有下腹痛，发热史，查体子宫正常大小，质中，压痛，双附件区增厚，包块界限不清，活动差，有压痛。抗炎治疗多有效。本患者尚不能完全除外。
                                    诊疗计划：  
                                    （1）妇科护理常规。
                                    （2）完善血常规，凝血常规、尿、便常规，肝、肾功能，心电图，胸片等所需检查，抗生素治疗感染，取宫腔分泌物送细菌培养+药敏试验。
                                    （3）向患者及家属讲明目前病情及治疗方案，其表示理解并配合治疗。
                                                                                                                                                                  
                                                                                记录类型：    首次医患沟通记录  记录时间：    2010-10-29  15:27:27  
                                    地点：妇科医护办公室
                                    参加人员：住院医师、患者及其家属
                                    沟通内容：患者目前诊断为（1）盆腔感染  子宫感染（2）宫腔占位  
                                    胎盘胎膜残留？。曾于外院反复应用多种抗生素治疗，感染仍未控制，仍腹痛明显，伴发热，患者目前仍需继续应用抗生素治疗，控制感染，观察治疗效果，并给予行宫颈管分泌物培养+药敏，根据培养结果调整抗生素。如感染局限或无好转可需手术治疗。但手术本身具有创伤性和风险性，如麻醉意外、出血、感染扩散、切口愈合不良等。已将患者病情及下步治疗计划告知患者及家属，表示理解并积极配合治疗，签字。
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    副主任医师查房  记录时间：    2010-10-30  08:10:19  
                                    今为入院后第一天，未再发热，仍下腹痛，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温、血压正常，一般情况好，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无肌紧张，宫底脐下一指，压痛明显。妇科检查：外阴发育正常，**通畅，**分泌物不多，淡红色，宫颈II度糜烂，摇摆痛，子宫体如孕4月余大小，压痛明显，双附件区未扪及明显异常。今日副主任医师查房，根据患者病史、症状体征及辅助检查，初步诊断（1）盆腔感染，子宫感染；（2）宫腔占位，胎盘胎膜残留？入院后根据经验给予广谱头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑联合用药抗感染治疗，体温搏波动小，目前治疗有效，已取宫颈管分泌物，根据培养及药敏结果更换抗生素，注意补液，嘱患者多饮水，高蛋白饮食，加强营养，密切观察患者腹痛、**流血及生命体征情况，及时对症处理。
                                                                                                                                                                  
                                                                           记录类型：    病程记录  记录时间：    2010-10-31  13:53:20  
                                    患者各项检查已回：心电图：大致正常；胸片：心肺膈未见明显异常。血型A型RH阳性。血常规回示：WBC12.20×10^9/L,RBC2.69×10^12/L,HGB86g/L,N%84.5%，PLT339×10^9/L。凝血常规：未见异常。肝肾功血糖回示：总蛋白47g/L，白蛋白27g/L，尿素氮0.8mmol/L，GLU3.7mmol/L，余未见明显异常。乙肝表面抗原、前S1抗原及三抗体均阴性。小便常规隐血1+、酮体2+。血HCG5069mIU/ml。今日查房，分析患者白细胞高，继续抗感染；中度贫血、低蛋白血症，嘱患者高蛋白饮食，食疗补血，密切观察患者生命体征、腹痛及**流血情况，及时对症处理。

h**z

这个病案有点意思,患者前面是顺产一女吧, 多久的事了呢? 本次中孕引产是几月孕,外院进行的吧? 过程顺利吗? 术后处理情况如何,清出胎盘组织是何时的事情?术后处理又怎样?    术后20余天了,血hcg那么高,结合超声情况,还是高度怀疑残留以及滋养细胞疾病! **没怎么出血哈? 以及彩超未见明显血流吗? 方便时请超声版老师一起看看! 关注你的病案,期待大家踊跃探讨啊!
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

赵*春

宫腔感染的可能性大

小****腐

引产后20天，正常情况下盆腔不可能触及宫体。滋养细胞疾病一般不存在压痛和白细胞升高,。楼主的这个病案考虑是宫腔残留引起感染。根据B超分析，残留的组织还很多。如果有胎盘或大量胎膜的残留，即使抗感染也无法控制。可以在抗感染的同时钳夹部分残留组织，待感染控制后彻底清宫。

t****8

同意楼上的

姚*雨

这是几年前的案例，不知后来结果如何