不均倾位一例

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记录类型：    首次主任医师查房  记录时间：    2010-10-12  10:41:07  
                                    孕妇因“停经9月余”入院。平素月经规律，末次月经2010年01月06日，预产期2010年10月13日。孕期顺利。入院查体：血压110/70mmHg，一般情况好，双肺呼吸音清，心律齐，腹膨隆，肝脾肋下未及。产科检查：宫高42cm，腹围101cm，骨盆外测量髂嵴间径27cm，髂棘间径25cm，出口横径8.5cm，骶耻外径19cm，胎位LOA，胎心145次/分，宫缩无，肛诊，宫口未开，宫颈软，先露位置S－2，胎膜未破。诊断：39+6周妊娠G2P0，主任医师看过孕妇，考虑可经阴试产，经阴分娩有利于母体产后恢复，经过宫缩及产道挤压，可促进新生儿肺扩张，减少新生儿吸入性肺炎、湿肺的发生。但试产中不能排除胎儿窘迫、新生儿窒息、产程异常、会阴侧切分娩、经阴助产或改剖宫产等，向孕妇及家属讲明病情，孕妇及家属了解病情。密切观察胎心及产程变化。
                                                                                                                                                                  
                                                                                 记录类型：    首次医患沟通记录  记录时间：    2010-10-12  10:41:55  
                                    地点：产二科医护办公室
                                    参加人员：医师、孕妇及家属
                                    沟通内容：孕妇目前已足月妊娠，骨盆外测量均在正常范围内，胎心监护NST(+)，可经阴试产，经阴分娩有利于母体产后恢复，经过宫缩及产道挤压可促进新生儿肺扩张，减少新生儿吸入性肺炎、湿肺的发生，但试产中不排除胎儿窘迫、新生儿窒息、产程异常、会阴侧切分娩、经阴助产或改剖宫产等。若经阴试产可选择无痛分娩，无痛分娩对胎儿无不良影响，可较大程度减轻宫缩时的疼痛，也可以促进产程进展，若难产因素经积极处理后仍不能经阴分娩，改行剖宫产术无需再次行硬膜外麻醉。如为医保或新农合患者，应在住院3日内办理相关手续。向孕妇及家属讲明上述情况，其表示理解并接受目前治疗方案，全力配合治疗。并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                 记录类型：    病程记录  记录时间：    2010-10-13  10:46:46  
                                    孕妇一般情况可，自数胎动好，胎心监测未见异常，精神食欲睡眠好，大小便正常。查体：生命体征平稳，腹膨隆，无宫缩，胎心140次/分，胎膜未破。嘱其自数胎动，继续观察。
                                                                                                                                                                  
                                                                                 记录类型：    主治医师查房  记录时间：    2010-10-14  09:15:25  
                                    孕妇一般情况可，自数胎动好，胎心监测未见异常，精神食欲睡眠好，大小便正常。查体：生命体征平稳，腹膨隆，无宫缩，胎心136次/分，胎膜未破。昨日复查NST反应型。主治医师查房，嘱其自数胎动，继续观察。
                                                                                                                                                                  
                                                                            记录类型：    副主任医师查房  记录时间：    2010-10-16  19:09:24  
                                    患者目前宫缩30-40秒/2-3分钟，**检查提示宫口开大3-4cm，先露S-2，宫颈水肿，考虑前不均轻位。目前考虑活跃期停滞，考虑相对性头盆不称。患者及家属表示理解病情，不再经阴试产，要求行剖宫产终止妊娠，告知其手术亦有一定危险，术中出血、术后感染、手术切口愈合延迟等，新生儿未经产道挤压，新生儿吸入性肺炎及湿肺发生率稍高。亦有可能发生锁骨骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤等产伤。且术前需禁食水8小时。向孕妇及家属讲明上述情况，其表示理解并接受手术风险，要求剖宫产并签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    术前小结  记录时间：    2010-10-16  19:12:19  
                                    患者  因“停经9月余”入院。
                                    简要病情：  
                                    孕妇平素月经规律，末次月经2010年01月06日，预产期2010年10月13日。孕期顺利。入院查体：血压110/70mmHg，一般情况好，双肺呼吸音清，心律齐，腹膨隆，肝脾肋下未及。产科检查：宫高42cm，腹围101cm，骨盆外测量髂嵴间径27cm，髂棘间径25cm，出口横径8.5cm，骶耻外径19cm，胎位LOA，胎心145次/分，宫缩无，肛诊，宫口未开，宫颈软，先露位置S－2，胎膜未破。患者目前宫缩30-40秒/2-3分钟，**检查提示宫口开大3-4cm，先露S-2，宫颈水肿，考虑前不均轻位。目前考虑活跃期停滞，考虑相对性头盆不称。患者及家属表示理解病情，不再经阴试产，要求行剖宫产终止妊娠。目前完善相关检查，无手术及麻醉禁忌症。
                                    术前诊断：  40+3周妊娠G2P0  前不均倾位  相对性头盆不称
                                    手术指征：  足妊  患者及家属要求  相对性头盆不称
                                    拟施手术名称和方式：  子宫下段剖宫产术
                                    拟施麻醉方式：  硬膜外麻醉
                                    注意事项：  
                                    术中注意出血及抢救新生儿准备，术后注意生命体征变化，刀口情况及**流血情况。已将手术的必要性及术前、术中、术后可能出现的意外及并发症向孕妇及家属讲明，孕妇及家属同意手术，并在手术协议书上签字。
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    术后首次病程记录  记录时间：    2010-10-16  20:18:04  
                                    孕妇于今日19：40在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前副主任医师与于凯麻醉师及巡回护士共同核对患者身份后开始手术，术中见羊水清，以LOT位娩出一男婴，外观发育未见异常，脐带绕颈一周，扭转如麻花状，长约90cm，1分钟阿氏评分10分，5分钟阿氏评分10分。胎盘胎膜娩出完整。宫缩好，0/I肠线全层缝合子宫及膀胱反折腹膜。探查双附件无异常，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，出血约150ml，术后血压110/60mmHg，于20：10与麻醉师及巡回护士再次共同核对患者身份后安返病房。考虑患者充分试产，存在感染因素。嘱术后给予头孢预防感染，注意生命体征变化，刀口出血、渗血情况、子宫收缩及**流血情况。已将手术情况告知产妇及家属。

彩*

比较完整的产科病历。但我有两点没看懂。
1、病历中缺乏胎儿双顶径数据和胎儿体重的估计，但宫高42CM有没有经阴试产的必要？
2、病历中从什么地方体现出前不均倾和活跃期停滞的诊断标准？

f****w

病历书写 的完整  值得 学习借鉴

鸟*

可能地域关系，我们这的病历似乎要求要严格一点点，要写好多东西，而且还要写得稍详细一点，唉，能那么省就好咯。

湘*月

想学习一下前不均倾位到底有什么临床表现，检查有什么不同

殇**末

想学习前不均倾位到底有什么临床表现，怎么样的诊断标准！？

f****i

产程进展中怎样确诊是前不均倾位

张*

想学习前不均倾位到底有什么临床表现，怎么样的诊断标准！？

z****g

好像对前不均倾位的诊断依据描述的不清楚！

s***w

产科病程写的很好，值得进一步完善，

y***n

比较完整的产科病历。但我有两点没看懂。
1、病历中缺乏胎儿双顶径数据和胎儿体重的估计，但宫高42CM有没有 ...
彩虹 发表于 2010-11-3 10:22

                               
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1：双顶径和股骨径的测量也只是参考值，有时候误差也挺大，如果产妇肥胖或者羊水多，宫高42cm不代表胎儿大，也是可以试产的，经管医师也已经交待好有随时改剖宫产的可能性
2：产妇产程进展情况符合前不均倾位的症状，，宫口开4cm，先露无下降，提示活跃期产程停滞，宫颈前唇水肿也是前不均倾位的主要症状，因前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫宫颈前唇及尿道，导致宫颈前唇水肿或者胎膜早破及尿潴留（当然需要阴检确诊，不能只凭症状）

    下面为前不均倾位的参考资料：前不均倾位一般以前顶骨入盆，胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。骨联合后方成为均倾姿势。少数以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过而入盆。

p****r

这个新生儿体重多少？宫高42cm，腹围101cm，大体估计体重>4000G，我们这常规建议手术