爱爱医临床病例讨论(答案)

紫**香

1对于眩晕病人问诊的内容有哪些方面？杜女士就诊的主要目的和治疗的期望是什么？
答：眩晕的病史非常重要，根据经验，80%的眩晕病人经过询问病史后，都可以诊断出病因。 问诊的内容主要有：
（1） 询问病人晕的感觉。是旋转？还是晃动？有无失去知觉？因为眩晕与昏倒是不同的，昏倒通常与脑中枢或心脏方面功能有关，而眩晕病人则可意识到外面的状况，知觉不会丧失。
（2）询问病人发作时的状況。是突然发生还是慢慢发生？
（3）询问病人眩晕持续的時间。眩晕時间的长短与诊断有非常大的关系，而眩晕是否有重复性也会影响诊断。透过了解眩晕发生的時间也有助于知道病因，通常脊椎基底动脉血管循环不良的人，在半夜起来如厕时比較容易发生眩晕。
（4）询问病人眩晕时会不会伴随恶心、呕吐或头痛。
（5）询问病人头晕是否合并发生听觉障碍或耳鸣。
（6）询问病人发生眩晕时，是否伴随手脚或单侧面部麻木，如有类似情况发生，可能是中风的先兆或是肢体动脉循环不良。
（7）询问病人是否有高血压或糖尿病病史，因这两种疾病時间一久都会引起血管病变。
（8）询问病人的居住或工作环境，是否长期被噪音所环绕，或是长期暴露在有机的环境下如甲苯等，这些有机溶液吸久了会造成內耳功能的伤害，进而出現眩晕现象。
（9）询问病人的视力状况。这也是重要的环节，有些老年人老花眼日益严重却沒有做适当的处理，造成看一会报纸杂志就觉得头昏眼花。近视或其他视力问題都一样，只要眼镜度数调配不当，都容易出现头晕。
通过开放式问诊我们可以知道目前对杜女士困绕最大的问题就是眩晕,缓解眩晕症状是她就诊的主要目的，她希望能尽快减轻眩晕，否则会影响工作。
2  要想确诊杜女士眩晕的原因，需要做哪些检查？
答：在问诊结束后，有时候医生会安排一些简单检查。就杜女士的情况我们认为她有可能是患了良性阵发性位置性眩晕，这可以通过Hallpike－Dix检查来确诊。Hallpike－Dix检查的具体做法为：让病人坐正，检查者将病人的头偏向一边，指引病人快速躺下，并让其头部伸出桌边仰下，试验阳性：几秒钟后病人会出现暂时性头晕及交替性眼球震颤，同时眼球上极部迅速转向耳朵最低处；阴性：检查者应当重复试验，将病人的头部偏向另一侧。结果杜女士Hallpike－Dix检查阳性。
除此之外有助于眩晕诊断的检查还有眼振检查、听力检查等。有些眩晕的症状需要靠仪器来辅助检查，最常见的就是平衡功能檢查，如眼振辨读检查、向耳内灌冷水及灌热水的检查、旋转椅测验引发头晕检查等。
3  如何鉴别头晕、眩晕与晕厥？
答：人体在空间的平衡由视觉、本体感受器及前庭分析器的相互配合来维持，前庭系统起主导作用，以上3个系统中任何一个系统的器质性或功能性改变均可引起头晕，而只有前庭系统的外周部分即前庭末梢感受器和前庭神经的病变才能引起旋转性眩晕。
头晕是一种“晃晃悠悠”、头重脚轻、要摔倒的感觉，但没有真的摔倒，自觉疲乏无力，而无旋转感，平卧后症状迅速缓解。
眩晕是对位向（空间定位感觉）的一种运动错觉，病人在睁眼时，有周围影响物旋转，上、下晃动或左右移动的错觉，而在闭眼时则有自身旋转或晃动的错觉，此为旋转性眩晕。非旋转性眩晕包括摇晃感、升降感、漂浮感、倾倒感。眩晕还常伴有眼球震颤、平衡失调以及恶心、呕吐、出汗、面色苍白、心动过缓、血压下降等植物神经功能失调的症状。有无运动幻觉是眩晕与头晕的根本区别。
晕厥是突然发生的、短暂的意识丧失状态，多数是由于一时性、普通性脑供血不足引起，少数是由于脑急性缺氧所致。意识是否丧失是眩晕与晕厥的根本区别。
病人往往只主诉“头晕”，而无法分清头晕、眩晕和晕厥，只有详细询问有关细节后，才能加以区别。这三者之间也常混合出现，如眩晕后出现晕厥，可见于**性低血压、病窦综合征。头晕也可伴有眩晕，如脑动脉硬化。
4  该病例的初步诊断是什么？如何治疗？
答：通过问诊和查体，该病例可初步诊断为良性阵发性位置性眩晕。目前病人正处在眩晕的发作期，作为全科医生，缓解病人的眩晕症状，减轻病人的痛苦是我们应采取的首要措施。具体治疗方案：（1）一般处理：卧床，休息，尽量避免头颈部的活动、身体的搬动和噪声**。（2）药物治疗：镇静、止晕药物，如西比灵5mg晚上睡前口服，1次／d，连服5d；非那根25mg口服，2～3次／d；敏使朗6mg口服，2～3次／d。
5  一个星期后，杜女士又来到了你的诊室里，告诉你她的症状有了很大的改善。了解到这些情况后，你又该如何做呢？
答：症状的消失并不意味着全科医生治疗工作的结束，告诉杜女士如何减轻再次发生眩晕时的症状以及预防眩晕的发生是我们接下来的工作。我们告诉杜女士，对于一些常常会出现眩晕的病人，有時可以通过平衡训练改善状況，有的病人由于眩晕很痛苦而不愿意动，其实越不愿意动，越容易眩晕。平衡训练可以分为几个阶段，首先眩晕发生时，可以躺在床上，但是眼睛要朝不同方向转动，等到眩晕状况好转一些后，可以坐起身来做前后左右的转动，情况更为好转时，病人可以站起来，往前后左右做倾斜动作，一段時间后，尝试做大范围的转动，最后确定沒问题时，可以开始绕着椅子走或上下楼梯，即由阶段性动作慢慢训练平衡感，改善眩晕现象。但是如果眩晕真的非常严重时，还是最好躺在床上休息，房间最好保持安静，空气保持畅通，光线柔和为宜，心情尽量放轻松。
眩晕的预防：首先，应该避免感冒、疲劳或情绪过于激动，以免导致身体抵抗力变差，进而**內耳平衡器官引发眩晕；其次，从事轻微运动可以维持良好的血液循环，因为內耳器官的循环很重要，只要保持血液循环良好的话，发生眩晕的机会相对就会減低很多，但是如果有登高山嗜好的人最好停止，因为高度压力的改变会造成暂时性平衡失调的现象，容易导致眩晕。
除了以上两点外，生活上还有一些细节必须注意，像因为眩晕不知何时会发作，所以常眩晕的人平常走路最好靠边比较安全；饮食上避免烟、酒及咖啡；另外，有些药物会引起內耳方面的问题，像链霉素会破坏听觉神经及平衡器官，因此如果平常就有平衡不良的人，因其他疾病在医院就诊时，应该告知医生注意用药问题。
6  通过这个病例你能否总结出一个头晕的诊疗程序？
答：（1）首先应确定是不是眩晕。有些病人常将头昏、头晕和眩晕相混淆。全科医生必须详细询问病史，应让病人自己描述眩晕的严重程度及其性质、持续时间，若为多次发作性的眩晕，应明确每次发作持续时间，是否自行缓解。若为用药治疗缓解，应明确用药后多长时间可缓解（以判断确为药物作用，而非自行缓解），尽量询问诱发因素和伴随症状，是否存在可能引发眩晕的其他病史，有无神经内、外科、耳鼻喉科及内科的疾病。在询问病史过程中注意鉴别。（2）了解眩晕的分类：①真性与假性眩晕：真性眩晕：系指前庭系统、视觉及本体感觉病变所致；假性眩晕：系由全身性疾病所致。②比较实用的分类标准按解剖定位、定性（病因）进行分类：A前庭性眩晕：a周围前庭性眩晕；b中枢前庭性眩晕。B非前庭性眩晕：a眼源性眩晕；b心血管性眩晕；c代谢与中毒性眩晕；d本体感觉系统病损；e听神经瘤；f其他躯体疾病。（3）病变定位：伴有听力障碍：耳性，前庭神经性，颈性；不伴有听力障碍：前庭神经性，前庭神经核性，脑干性，大脑性，小脑性。（4）病变定性：血管性；感染性；外伤性；中毒性；肿物；代谢障碍；先天性疾病。（5）眩晕分级：0级；1～5级。（共6级）。

紫**香

7  如何为杜女士提供可及性、综合性、协调性、持续性的照顾？
7.1 心理、社会、家庭层面的评估  引起眩晕的因素有器质性的和心理性的，诊断时不能只考虑一方面。和其他的症状一样，焦虑和抑郁的情绪能使病人对轻微的身体不适感受加强，而没有焦虑和抑郁情绪的病人，对轻微的症状可能会感受不到。很多眩晕病人都有惊恐性障碍，其他原因引起的眩晕病人也常常有这种障碍。反过来，眩晕也是一个能引起病人焦虑情绪的因素，如本文中的杜女士，眩晕影响了她的工作，使她正在进行的科研不得不因此搁置下来，所以她会感到焦虑和担忧。家庭的内部矛盾常能引起突发的眩晕症状，如果根据病史判断病人确实可能有这种病因，全科医生应尽最大努力来缓和病人及其家庭的矛盾，使病人可以获得最大的家庭支持。如果病人确实存在特别严重的精神病因，就应该建议其到精神科医生那里去接受咨询。
7.2  预防与健康促进  病人出现眩晕症状为全科医生提供了一个非常好的了解和讨论他们精神健康状况的机会。所有的眩晕病人都要问及可能导致他们出现眩晕症状的不正常社会心理压力。如果有可能，还要探讨可能对他们有帮助的因素。全科医生应该鼓励所有的眩晕病人参与体育锻炼和其他一些他们喜欢的、能缓解生活压力的活动。另外，老年眩晕病人有可能发生跌倒，这对他们有生命危险，平时一定要注意预防。就杜女士的焦虑和担忧，我们应告诉她只要平时注意劳逸结合及平衡功能的锻炼，并且在良好的药物控制下，她的眩晕是可以治愈的，而少部分因中风或脑瘤引起的眩晕，经过适当的治疗，也能获得一定程度的改善，以此来缓解杜女士的精神压力。
7.3  协调性与连续性照顾  全科医生需要掌握的、为眩晕病人服务的最重要的技术包括：（1）详细询问病人生物学病史和心理学病史的能力；（2）清楚哪些疾病可能引起眩晕症状。全科医生应该掌握诊断良性突发性定位性眩晕的Hallpike－Dix操作技术，以及使后半规管内的破碎的钙碳酸盐结晶进入小囊的步骤，这对病人病情的好转、减少费用都是很有好处的。如果怀疑病人的眩晕症状是心脏病或神经系统疾病引起的，就要对他们进行全面的检查或请专科医生会诊。如果怀疑病人有中枢神经系统缺血或病人偶尔有无法解释的单侧听力丧失，可以为他们进行核磁共振检查，这种检查可以排除听经瘤的诊断。对眩晕病人进行连续***非常重要，因为眩晕症状随着时间的推移可以加重，全科医生和病人充分的交流后，原本不明确的诊断也会变得越来越明确。一些传统的处理措施如留诊观察及就诊后的随访工作，对眩晕病人都是非常合适的。
全科医生是最合适的眩晕病人的医疗服务者，他们应该清楚大多数疾病都是生物学因素、社会因素和心理因素三方面共同作用的结果，眩晕更是如此。

呵***0

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郭*

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磨*

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白**堂

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y****o

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