多发性肋骨骨折创伤性湿肺术后肺积血治疗讨论（付经典肋骨重建图片）@

c****飞 · 发表于 2010-10-26 20:47

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本帖最后由蓝色水杯于 2012-7-17 08:20 编辑

近日，我们（ICU）收了一例病人，是一外伤致多根多处肋骨骨折，肺挫裂伤、创伤性湿肺术后病人。患者骨折主要在后肋。由于机械通气、后肋骨折比较多。难以用翻身拍背方法排除肺泡内积血。吸痰管长度又有限。所以，清除肺内积血比较麻烦。在此发上病例向大家请教，请多多指点。感激不尽！！

      一般情况：男性，40岁，建筑工人

         主诉：             高处跌落致胸背部疼痛流血活动受限1小时余。

      现病史：       患者于约入院1个多小时前高处作业时不慎从约3米多高出跌落，背部着地。当即出现背部疼痛流血，活动受限。活动时症状明显。伴有气促、头晕、精神疲惫、无咳嗽咳痰、咯血，无昏迷抽搐、无恶心呕吐，无腹痛排血便。无血尿及肢体乏力四肢活动障碍大小便失禁。遂于当地行简单包扎后送院。自发病来精神疲倦，未进食，大小便未解。

      入院体查：T 36.5℃， P129次/分  R34次/分  BP 78/45mmHg ,精神疲倦，痛苦面容。对答切题。头部无血肿及外伤伤口，双侧瞳孔等圆等大，D=3.5mm,对光反射灵敏。颈软，呼吸急促，右肺呼吸音尚清，左后胸部可见一长12cm长伤口，深达胸腔。可见肺组织外露及肋骨断段。胸腔内渗血。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音（-），四肢肌力肌张力正常。未引出病理征。

   辅组检查：头颅及腹部CT未见异常。胸部CT：左肺挫伤，左侧胸腔积液，左侧多发肋骨骨折（详见住院前CT报告），血常规：HB 74g/L.

入院后治疗：明确诊断后由急诊请胸外科会诊后即送手术室插管全麻下行左胸探查、左肺修补术。术中出血约600ml,术程顺利，术后留置左侧胸腔闭式引流管转入ICU.
转入后予机械通气，止血、止痛、扩溶、输血、积极监护等对症治疗，术后复查血常规 HB 65g/L.术后第一天胸腔闭式引流缓慢间断引出出血液约400ml,生命体征平稳。第二天试行脱机，约1小时后患者烦躁不安，呼吸急促，HR达120次/分， SPO2 86%，予再行机械通气。镇静治疗。护理过程中，气道内可吸暗红、鲜红色痰液。量较多。第三天，患者胸腔引流量明显减少，24小时约50ml,，血色素稳定。考虑创口血止。再行脱机约三个钟头患者又出现烦躁，呼吸急促，血氧下降。痰量多。考虑仍无法脱机。再行机械通气。同时复查胸部CT（详见CT及报告结果）。

就目前此患者，不敢轻易脱机拔管。因为考虑创伤性湿肺仍明显，再者，左肺积血明显，右肺代偿不过来。治疗重点除了脱机拔管外，主要是患肺积血的治疗。因为患者伤处在背部，而且多根多处肋骨骨折。拍背行排痰恐怕行不通，吸痰作用又有限。除了考虑纤支镜吸痰外，大家还有什么妙招，请指点。同时，也请大家对该患者的进一步治疗提提建议，感激不尽！！

c****飞 · 发表于 2010-10-26 21:17

请行家多多指教。静候佳音

z****2 · 发表于 2010-10-27 06:50

是否有吸烟史，注意肺功能情况
尤其肺功差着很容易感染
预防肺部感染，肺栓，止痛，尽量保持呼吸道通畅等

z****2 · 发表于 2010-10-27 06:51

请胸外科会诊，必要时开胸手术

邓**烨 · 发表于 2010-10-27 08:57

这是多少排CT啊？三维做得不错！

h****4 · 发表于 2010-10-27 11:33

开始的是一个气胸的征象，后面的话双侧胸腔积液，左侧为主！可以先放胸腔闭式引流，对于肺内积血的话可以纤维支气管镜吸出。这种病人一定要注意祛痰，抗感染。还是请专业的胸心外科会诊下比较好！

h****4 · 发表于 2010-10-27 11:33

手术的话可以等到二期稳定了在做

m****g · 发表于 2010-10-27 14:32

请胸外科会诊了再说

c****x · 发表于 2010-10-27 16:29

此病例为严重胸部外伤患者，现代科技手段可以保证患者的生命体征稳定，同意hsm9324发言，特别要提醒的是：不要迷信科技手段，一定要患者主动配合进行呼吸功能锻炼，深呼吸、吹气球对这样的病人很有效！

d****t · 发表于 2010-10-27 23:03

本帖最后由 dxjotxgt 于 2010-10-27 23:07 编辑

愚见：1.支持治疗。患者总蛋白33g/L　　白蛋白　21g/L 　对创伤后湿肺恢复相当不利.同时增加感染或血栓风险。建议人血白蛋白补充.　　　2.抗感染及注意二重感染.无论湿肺还是久未脱机都是危险因素.　　3.还不能脱机来吹气球不现实.止痛，才敢活动胸廓.　4.祛痰可糜蛋白酶雾化，同时还可缓解气道内湿度.　　　　　呵呵，ct不错哦

c****飞 · 发表于 2010-10-28 00:54

回复 5# 邓克军烨

64排，128层

c****飞 · 发表于 2010-10-28 00:56

回复 4# zhouyizmc2002

已经做了手术。并且行机械通气。肺内主要是积血。术后两天。感染应该是次要。肺泡内积血就怕吸收不良，肺段堵塞，肺不张，肺纤维化

l****o · 发表于 2010-10-28 10:10

碰到过背部11根肋骨骨折，加上一根肋骨骨折，行胸廓支架成形术，肺部受压非常不明显，呼吸顺畅，效果还好。
请胸外看看吧

韩*堂 · 发表于 2010-10-28 15:41

建议营养支持.静点白蛋白.继续使用呼吸机和镇痛药.继续抗炎治疗

n****0 · 发表于 2010-10-28 16:07

营养支持.静点白蛋白,预防感染，

d****n · 发表于 2010-10-28 17:05

建议急诊手术加做肋骨骨折内固定术，术后病人拔管时间将大大缩短，疼痛减轻术后恢复得更好

d****n · 发表于 2010-10-28 17:13

目前处理措施
1 加强抗感染治疗，用三代或四代头孢，或者美平、舒普深
2 大剂量使用沐舒坦，起到祛痰抗炎作用，最大可以1克，一般是360毫克，三次每天
3 乌司他丁，抗炎症反应
4 注意补液量
5 雾化吸入
6 充分镇痛
7 纤支镜吸痰
8 辅助通气模式 PSMIV,血气调整参数
9 营养支持最好建议肠内和肠外混合营养，以肠内为主，下胃管
10 适当使用胸腺肽
11 止血药
总是：机械通气、呼吸道通畅是基础，抗感染、营养支持是关键

b****5 · 发表于 2010-10-28 17:52

目前处理措施
1 加强抗感染治疗，用三代或四代头孢，或者美平、舒普深
2 大剂量使用沐舒坦，起到祛痰抗炎 ...
daoren 发表于 2010-10-28 17:13

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大部分同意
呼吸道护理是重点，护士工作必须到位，必须及时、有效吸痰，适当使用PEEP吧，输血浆、利尿，减轻肺水肿，做好长期使用呼吸机准备，隔天痰培养吧，抗生素使用10天后可能要加用抗真菌药物。最近一周痰肯定多啦，辛苦护士啊。实在不行，7天后气管切开，这样吸痰就爽了。

c****飞 · 发表于 2010-10-28 23:05

回复 16# daoren

外固定可能要二期手术吧？

h***y · 发表于 2010-10-29 15:41

肺内主要是积血!这个才是当前最为关键！我想以不是什么排痰能为之的
这个必用支气管镜吸出积血！哪怕他还出！防止纤维化

l****5 · 发表于 2010-10-29 16:17

机械通气、呼吸道通畅是基础，抗感染、营养支持是关键

L****6 · 发表于 2010-10-29 18:28

这个病我看不了，呵呵

c****z · 发表于 2010-10-29 20:18

这病号搁在呼吸内科肯定不行，可根据三维定位，小切口微创环抱器逐一固定各肋，再行闭式引流，余请对症治疗。

玉* · 发表于 2010-10-30 00:06

复杂又典型的病例啊。

怕*3 · 发表于 2010-10-30 17:43

顶一下吧。太难

艳* · 发表于 2010-10-31 00:39

肩胛骨骨折，胸椎骨折，为什么没有报，三维那么好，为什么看到不报啊，浪废了这么好的CT机子

I***T · 发表于 2010-11-1 12:10

本帖最后由 IAMOT 于 2010-11-2 18:27 编辑

请教:
创伤造成的肺不张和气胸在CT影像上怎么鉴别呢？

q****r · 发表于 2010-11-1 14:01

闭式引流。胸外手术内固定。

青**医 · 发表于 2010-11-2 11:31

严重的胸部创伤，血气胸，多发肋骨骨折，创伤性湿肺。将会导致循环系统及呼吸系统严重紊乱（**S)，还有可能引起急性肾功能衰竭。最主要是改善呼吸循环功能，可给机械通气（给一定的呼气末正压通气）并行闭式引流术，补液输血，如氧饱和还不正常，可可与开胸肋骨内固定术。后期注意营养支持肺不张，肺部感染。应给予肺部的物理治疗非常重要。必要时可纤支镜下协助治疗。

c****飞 · 发表于 2010-11-2 16:27

回复 20# hclqy

严重同意，我的目的就是让大家讨论怎么清除积血，防止肺纤维化

[病例讨论] 多发性肋骨骨折创伤性湿肺术后肺积血治疗讨论（付经典肋骨重建图片）@

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