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风湿免疫科常用知情同意书模本

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1# 楼主
发表于 2010-10-24 01:12 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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本帖最后由 云霄飘逸 于 2014-3-21 21:31 编辑

卫计委发布的,北京大学人民医院整理的一些知情同意书,我把风湿免疫科常用的选了几个出来。下载下来后自己可以稍作修改。排版其实很不错,只是**作不好所以下面这个样本没上传好,


北京大学人民医院

关节腔穿刺术知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有                      疾病,需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。


关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位,医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要,抽取关节

腔积液,协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克,甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

  1)局部出血、血肿。

  2)伤口感染

  3)穿刺不成功。

  4)损伤局部神经。

  5)关节腔内出血及感染。

4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化,尽量避免和减少上述情况,一旦发生上述不良反应,医护人员将会积极采取对应措施,需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后,穿刺局部采用纱布覆盖,穿刺局部3天内尽量不接触水。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:





一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l
我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l
我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗**处理等。

患者签名             签名日期                              

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名           与患者关系            签名日期           

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名      签名日期                                 

禁止**
尊重著作权人合法权益,该附件版权审核中
风湿免疫科常用模版.doc (84 KB, 下载次数: 20)


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2# 沙发
发表于 2010-12-3 13:20 | 只看该作者
回复 1# byron401


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3# 板凳
发表于 2010-12-4 15:30 | 只看该作者
很好的个东西知道了谢谢啊了谢谢啊了谢谢啊
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发表于 2011-9-13 21:02 | 只看该作者
最近在找相关资料,感觉不错,只是还是少了一些,希望能再深入一些
5
发表于 2011-10-26 22:13 | 只看该作者
很好的个东西知道了谢谢啊了谢谢啊了谢谢啊
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发表于 2014-5-21 15:26 | 只看该作者
能否下载? 中医治疗常常用到有毒的药材是否可以加进去?
7
发表于 2015-9-21 21:38 | 只看该作者
非常实用的资料,必须点赞
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