心功能不全药

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心、脑血管疾病是国内、外最常见的两种严重疾病，其互为因果、密切相关，并相互掩盖或依赖。大量的流行病学资料显示：心脏病是导致脑血管疾病的主要危险因素，心脏病患者发生脑血管疾病的机率是正常人的9.75倍；心脏病者易在心脏内形成一些“栓子”，随血液而流动，一部分进入脑血管并造成堵塞，使相应的脑组织得不到血液提供的能量和营养，脑组织因缺少氧和葡萄糖的储备，造成脑组织坏死或损伤。同样，脑血管疾病也可引发心脏疾病。因为控制心、脑血管的神经内分泌中枢都在大脑内，一旦脑血管疾病破坏了这些中枢，轻则出现心电图异常，重则引发心肌缺血、心力衰竭或心肌梗死。
(一) 抗心功能不全药
心功能不全又称为心力衰竭，是心脏泵血功能不全的一种综合征。是指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量血液来满足全身组织代谢的需要。
1.抗心功能不全药概述与分类
治疗心功能不全(心力衰竭)的药物称为抗心功能不全药物。主要用于减轻心脏负荷，提高和改善心脏功能。临床用于抗心功能不全药主要有6类：
(1)强心甙(即强心性配糖体)和非甙类正性肌力药：是一类选择性作用于心脏，增加心肌收缩力，改善心肌功能的药物。依据作用出现和维持时间分为长时(2～3wk)慢速(2～6h)类如洋地黄、洋地黄毒甙；中时(3～1４d)中速(1～2h)类如***、醋洋地黄毒苷、毛花甙甲、毛花甙丙、黄夹甙、万年轻总甙、万年轻甙；短时(1～6d)快速(1h以下)类如去乙酰毛花苷、乙酰吉妥辛、毒毛花苷K、毒毛花苷、羊角拗甙、黄夹次苷A、黄麻次甙、钤兰毒苷、冰凉花苷、黄草次甙等。
非甙类正性肌力作用药包括非甙类，非儿茶酚胺类正性肌力作用类(双氢吡啶类)，其作用是抑制心肌细胞内磷酸二酯酶的活性，增加细胞内cAMP浓度，增强心肌细胞对钙的摄取并加速其进入收缩蛋白的速率从而产生正性肌力作用。如氨力农、米力农、依诺昔酮、司喹南。
(2)β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺、吡布特罗、普瑞特罗、扎莫特罗。
(3)血管扩张药：扩张外周血管，使静脉扩张静脉回流减少，心脏前负荷下降，进而降低肺楔压，减轻肺瘀血。若能扩张小动脉，使外周血管阻力降低，后负荷下降，由于心脏前、后负荷降低，室壁肌张力和心肌耗氧量相应下降，从而改善泵功能。包括硝酸酯类、米诺地尔、硝普钠、哌唑嗪、硝苯地平。
(4)利尿药：消除水钠潴留，减少循环血容量，有利降低心脏前、后负荷，改善心脏功能。如氢**类、**、依他尼酸。
(5)血管紧张素转换酶抑制剂：可扩张血管，防止并逆转心肌肥厚与构形重建，降低心功能不全的病死率。如卡托普利、依那普利、赖诺普利、福辛普利。
(6)钙敏化剂：开拓治疗了心功能不全的途径，其增强心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性。伊索马唑、匹莫苯
2.抗心功能不全药的进展
新型非甙类正性肌力作用药包括β受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂，增加收缩成分对钙的敏感性剂，钠通道开放剂，钾通道拮抗剂和钠/钙交换抑制剂。
β1受体激动剂长期应用难以见效，因心功能不全者心肌β1受体密度已下降，β1受体部分激动剂却有良效，当心功能不全患者交感张力低下时，它激动β1受体而改善收缩及舒张功能，在劳累运动时可阻断β1受体而使心律不增快。
磷酸二酯酶抑制药氨力农因不良反应多，已被米力农替代。
增加心肌收缩成分对钙离子敏感性药物能在不影响细胞内钙离子含量的条件下加强心肌收缩性，从而避免因细胞内钙过多所致心律失常和心肌细胞损害。近期钙敏化剂(收缩蛋白钙离子敏感性增强剂)的问市又开拓治疗了心功能不全的途径，其增强心肌收缩蛋白对钙离子的敏感性，即在生理浓度的钙离子时就产生更强的强心活性，代表药物如伊索马唑和匹莫苯，前者强心作用强，不良反应少，后者具持久的正性肌力同时兼具血管扩张作用，可长期使用。
血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利能改善症状，增加运动耐量降低病死率，与对照组比较，能降低1年病死率约31％，而且又防止和逆转心肌肥厚及“构形重建”，这些作用将使酶转换抑制剂成为较为理想的抗心功能不全药物。
3.抗心功能不全药的应用原则
(1)强心甙仍是首选药，但安全范围小，个体差异大，易发生中毒，其对短期及紧急用药的治疗效果是肯定的。但剂量应个体化并进行血药浓度监测。对缺血性及高血压心力衰竭者，长期应用强心甙是有利的；对冠心病及急性心肌梗死者，由于强心甙可能增加心肌耗氧，有诱发或加重心绞痛及扩大缺血或梗死范围的危险。
(2)血管扩张药的选用，使用强心甙和利尿药而疗效不显著，可用血管扩张药。常选用能适合个体需要并易被患者耐受的药物作长期治疗，在使用过程中必须注意患者血流动力学情况。如以前负荷升高为主，肺瘀血症状较明显者宜选用扩张静脉的硝酸酯类药；对后负荷升高为主，心输出量明显减少者宜选用扩张小动脉的硝肼苯哒嗪；多数患者心脏前后负荷都升高者宜选用扩张动、静脉的药物，两者兼顾。
(3)非甙类正性肌力作用药物可用于顽固性心功能不全。用药的目的是保持动脉压不致过低的基础上降低左室充盈压，增加心脏输出量。当左室充盈压正常或低于正常时一般不宜采用非甙类，因前负荷不足会导致心排血量降低，血压下降等。如血压已明显降低，舒张压低于8kPa，尤其是缺血性心脏病者单用血管扩张药是不利的。
(4)对伴有水肿者，首选利尿药，一般先采用氢**类利尿药，当细胞外积液严重时，可改用或并用**及依他尼酸。
(5)血管紧张素转换酶抑制剂既能缓解症状，改善血流动力学变化及左心室功能，缩小心肌肥厚，又提高患者的运动耐力和生活质量，降低病死率。可并用硝普钠、硝酸酯类、肼屈嗪、哌唑嗪、硝苯地平和利尿剂治疗在国内、外有较好的报道。
(6)提倡联合用药，合理的并用药物可降低病死率，国外报道，对Ⅲ级心功能不全者应用以***和利尿剂为基础，加用肼苯哒嗪一日300mg和硝酸异山梨酯一日160mg，结果能降低患者的病死率，2年降低34％，3年降低36％，同时左心室射血分数增高。
(二) 抗心律失常药
正常心律是人体心脏进行协调而有规律地收缩或舒张，顺利地完成泵血功能，在心脏跳动时，若起搏点或冲动传导发生紊乱，或两者同时都发生紊乱时，则会出现心律过速、过慢或心律不规则，引起泵血功能障碍(包括节律，频率的失常)。
1.抗心律失常药的概述与分类
能纠正抗心律失常的药物称为抗心律失常药。
抗心律失常药分为4类，其中第Ⅰ类又分为a、b、c3个亚类。
(1)第Ⅰ类钠通道拮抗剂：①a类适度阻断钠通道：奎尼丁、双氢奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、阿普林定；② b类轻度阻断钠通道：利多卡因、苯妥英钠、美西律(慢心律)、妥卡胺、莫雷西嗪。③c类明显阻断钠通道：英地卡尼、氟卡尼、劳卡尼、普罗帕酮(心律平)。
(2)第Ⅱ类β受体拮抗剂：能抑制肾上腺素能神经对心肌的β受体的效应，减低或阻断交感神经对心脏的作用，如**(心得安)、吲哚洛尔(心得静)、醋丁洛尔(醋丁酰心安)、比索洛尔、美托洛尔(美多心安)纳多洛尔、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡维地洛。
(3)第Ⅲ类选择性延长复极过程药：典型药是胺碘酮，具有比较选择性的延长复极过程的作用。能延长浦氏纤维、心室肌、心房肌细胞的APD和ERP，而不影响传导速度。其他有溴苄胺托西酸盐、索他洛尔(甲磺胺心安)。
(4)第Ⅳ类钙拮抗剂：能减少Ca2+内流。因而可能：①降低窦房结、房室结细胞的自律性；②减慢房室结细胞的传导速度；③延长房室结细胞中钙通道恢复的时间而延长房室结的不应期；④对快反应电活动无明显影响，但对因病变现慢反应电活动者则有作用。如维拉帕米(戊脉安)、地尔硫卓(硫氮卓酮)、苄普地尔(苯丙咯)、噻帕米(异搏静)、哌克昔林(沛心达)、普尼拉明(心可定)。
2.治疗快速型心律失常药物的选用原则
治疗快速型心律失常时选用合适的药物至关重要。为此应考虑以下各种因素，如心律失常的类别、病情的紧迫性、患者健康状态、年龄和心脏功能。此外，还应知道药物治疗各种心律失常所能达到的效果不同，最满意的是恢复并维持窦性节律；其次是减少或取消异位节律，争取恢复窦性节律，再是控制心室频率，维持一定的循环功能。
结合上述情况，现对各处心律失常时的一般选择药物，介绍如下供参考。
(1)窦性心动过速：针对病因治疗，需要时选用β受体拮杭剂，也可考虑维拉帕米。
(2)心房颤动、扑动或转律：用奎尼丁(宜先给强心甙)、普鲁卡因胺、胺碘酮。控制心室频率用强心甙或加用维拉帕米、β受体拮抗剂。
(3)房性和房室交接处性早搏：首选β受体拮抗剂、维拉帕米、胺碘酮；次选奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺。
(4)阵发性室上性心动过速：新斯的明、苯肾上腺素、维拉帕米、β受体拮抗剂、胺碘酮、奎尼丁、普鲁卡因胺。
(5)室性早搏：首选普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律、托卡尼、胺碘酮；次选β受体拮抗剂、溴苄铵，包性心肌梗死或多源性者用利多卡因，强心甙中毒者用苯妥英钠。
(6)阵发性室性心动过速转律：用利多卡因、丙吡胺、普鲁卡因胺、美西律、托卡尼、胺碘酮、奎尼丁，维持用药与治疗室性早搏者同。
(7)心室颤动转律：用利多卡因、普鲁卡因胺、溴苄铵(均心腔内注射)。