几例临床有争议用药辨析

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医学是一门发展极快的应用科学，许多临床用药会随着医疗实践的积累需要修正。譬如，一些新药在使用不久会因为严重不良反应被淘汰，而一些老药会因发现有新的适应症或新的使用方法而复生。在临床用药实践中，常常会出现教科书、指南、药品说明书之间的不同用药方法，由此引起用药争议。这些争议有的可能达成共识，有的可能暂无定论，或者回避不提。但是作为药学专业人员，应该关注这些用药争议，用药学理论和临床思维辨析这些争议，以利于指导临床合理用药。现举例如下：

例1、氨茶碱注射液溶媒是选择葡萄糖注射液还是氯化钠注射液？

争议：《新编药物学》16版及药品说明书都记载氨茶碱用葡萄糖注射液做溶媒，但是高等教育出版社《临床药理学》111页上说葡萄糖与氨茶碱有配伍禁忌。另外，有人认为：氨茶碱注射液呈碱性，pH值接近9.6，而葡萄糖注射液(GS)的pH值为3.2～5.5，两者配伍使用会存在酸碱反应。使用葡萄糖注射液对糖尿病患者也不利     

辨析：氨茶碱是茶碱和乙二胺的复合物，二者之间的结合力非常松散，其中茶碱约含77％～83％。其药理作用主要来自茶碱，因茶碱不易溶于水，加入乙二胺增加茶碱的水溶性，乙二胺的碱性强，使氨茶碱注射液的pH值呈碱性，其与5％或10％葡萄糖注射液配伍在一定时间内是稳定的。必须说明的是配制输液时，应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5％葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。再者，虽然氨茶碱用氯化钠注射液作溶媒，稳定性相对较高，但碱性大，对静脉血管有**作用。至于糖尿病合并哮喘患者使用葡萄糖注射液作为氨茶碱溶媒使用时，可同时通过皮下使用胰岛素抵抗，使用剂量按4g葡萄糖用1个单位胰岛素。因此，氨茶碱注射液溶媒选择葡萄糖注射液或是氯化钠注射液均可。

例2、硫酸沙丁胺醇可以用于孕妇吗？

争议：沙丁胺醇用于先兆流产非常普遍，在《新编药物学》、《妇产科疾病诊疗学》等专业书籍中，硫酸沙丁胺醇的临床适应症项下均有预防妊娠早产、先兆流产、胎儿宫内生长迟缓等。但药品说明书上却注明禁忌用于妊娠三个月内孕妇。

辨析：硫酸沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，可降低子宫平滑肌对**的应激性，抑制子宫收缩，改善胎儿供氧。但是另一方面沙丁胺醇可使胎儿产生轻度心动过速或心肌缺血风险。欧洲药品管理局药物警戒工作组（PhVWP）认为从生物学上来说，所有短效β受体激动剂均有可能会增加心肌缺血的风险。因此，PhVWP决定在所有短效β受体激动剂的产品信息中添加和沙丁胺醇类似的禁忌症说明和心肌缺血的风险警告。有人认为：若经医生诊断，认为用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险，根据“权衡利弊”的原则，方可考虑使用此药。且必须告知患者并取得同意。但值得注意的是，在临床中因用药而引发医疗**中，在医学教科书、药典用药须知、药物使用说明书不一致的情况下，司法鉴定中一般都以药品使用说明书为鉴定依据。如果孕妇因哮喘或先兆流产需要使用β受体阻滞剂，可改用特布他林片更好，该药被FDA批准可用于先兆性流产。

例3、甲氧氯普胺与阿托品可以联用吗？

争议：甲氧氯普胺与阿托品都是消化系统的常用药物，它们作用的对象都是胃肠道平滑肌。胃复安对胃肠平滑肌起兴奋作用，而阿托品则起松弛作用，从药理上看，两药联用会产生拮抗。但是，临床消化科医师经常将两药联合使用。这是为什么呢？
　　辨析：甲氧氯普胺为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，使胃运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，因此可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气，胃部胀满及顽固性胃气胀治疗，此时不宜联合使用阿托品，否则会使作用减弱。
　　阿托品的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎等。而甲氧氯普胺能加速胃窦部排空，此时如果两药联用，无疑会产生拮抗。
　　但是，甲氧氯普胺联合阿托品治疗胆绞痛、顽固性呕吐时，却是可行的。这是因为：阿托品能解除平滑肌痉挛，常用于胆绞痛。甲氧氯普胺除了兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，有止吐的作用；松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，还有镇静作用。因此，在治疗胆绞痛时，两药联用都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。

例4、强心甙和钙剂是否绝对禁用？

争议：从药理学上讲，钙剂对洋地黄的毒性有协同作用,所以应用强心甙期间忌用钙剂。但是临床有时也会洋地黄联用钙剂治疗心衰，这是为什么呢？

辨析：在心肌兴奋——收缩偶联过程中, 钙离子起着关键性作用，强心甙的正性肌力作用是依赖于钙离子的。细胞外液缺钙时心肌收缩无力,可减弱强心甙的作用,中度高血钙对心肌兴奋性有微弱影响,重度高血钙才增加心肌兴奋性,引起心律失常。当心衰患者伴有明显低钙时,心肌收缩力及强心甙的作用可能减弱,此时加用钙剂是有意的。因此，对伴有低钙的心衰患者,两者合用完全必要的。不过，为了减轻洋地黄的毒性，可以采取不同给药途径或间隔给药，并注意血药浓度监测和个体化给药。

h****1

非常好的帖子，谢谢！但Vc、B6、氯化钾听说也不可配伍，不知什么道理？

医**下

Vc、B6、氯化钾，这不是医院天天都在用的组合吗？