停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。

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记录类型：    首次病程记录  记录时间：    2010-07-14  14:50:53  
                                    病例特点：  
                                    （1）青年女性，10余年前曾行右足手术（具体不详），5天前在当地医院诊断为乙肝病毒携带。
                                    （2）停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。在当地医院给予卡托普利治疗，效果不佳。
                                    （3）查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。
                                    （4）辅助检查：2010-7-14  15：40心电图：未见明显异常。
                                    初步诊断：  
                                    （1）围产期心肌病
                                    急性左心衰
                                    心功能III级（NYHA分级）
                                    妊娠期高血压疾病
                                    （2）晚期妊娠
                                    （3）电解质紊乱
                                    低钾血症
                                    （4）乙肝病毒携带
                                    诊断依据：  
                                    （1）青年女性，10余年前曾行右足手术（具体不详），5天前在当地医院诊断为乙肝病毒携带。
                                    （2）停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。在当地医院给予卡托普利治疗，效果不佳。
                                    （3）查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。
                                    （4）辅助检查：2010-7-14  15：40心电图：未见明显异常。
                                    鉴别诊断：  
                                    （1）冠心病：患者多年龄大，伴有高血压病、血糖高病史，可有心悸、胸痛，多于劳累或情绪激动时诱发，每次发作持续3-5分钟，休息或含化速效救心丸可缓解，心电图可有ST-T改变，与本例不符。
                                    （2）扩张性心肌病：患者多于心悸、胸闷、呼吸困难、肝大、下肢浮肿等心衰表现，查体示心界扩大，心尖搏动减弱，心脏超声示全心扩大，室壁搏动弥漫性减弱，与本例不符。
                                    （3）先天性心脏病：患者多有心脏杂音，多见于少年、儿童，心脏相应听诊区可闻及血管杂音，心脏超声可有阳性发现，与本例不符。
                                    诊疗计划：  
                                    （1）CCU护理常规，重症监护。
                                    （2）卧床休息，低盐低脂饮食。
                                    （3）给予降压、抗感染、强心、利尿、补液、纠正电解质紊乱及对症治疗。
                                    （4）待患者病情稳定后邀请产科会诊，行引产术。
                                                                                                                                                                  
                                                                                   记录类型：    首次医患沟通记录  记录时间：    2010-07-14  15:32:14  
                                    沟通地点：心内 护士站。
                                    参加人员： 主任医师、 住院医师，及患者家属
                                    沟通内容：患者青年女性，10余年前曾行右足手术（具体不详），5天前在当地医院诊断为乙肝病毒携带。因妊娠8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天入院。在当地医院给予卡托普利治疗，效果不佳。入院查体：T36.8℃，P次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾四肢水肿。患者目前诊断围产期心肌病、急性左心衰、心功能III级、妊娠期高血压、晚期妊娠、电解质紊乱、低钾血症、乙肝病毒携带明确。患者急性心衰症状重，与患者详细沟通患者病情，患者目前用药极为困难，在当地医院已住院治疗5天，并已应用影响胎儿药物，患者家属详细了解病情后，明确要求放弃胎儿，与患者家属沟通，胎儿目前情况不明，已30周左右，若保守治疗，早期剖宫产，胎儿存活可能性大，患者家属经过详细商议，仍决定放弃胎儿，待患者病情稳定后引产。治疗上应用药物不用考虑胎儿情况，并签字：  
                                    。
                                                                                                                                                                  
                                                                                   记录类型：    抢救记录  记录时间：    2010-07-14  17:31:12  
                                    抢救时间：2010-7-14  13：00  至16：30
                                    抢救内容：患者今日中午因停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天入院。患者在当地医院治疗5天，效果不佳。遂来我院。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。 主任医师看过病人，患者晚期妊娠，用药困难，与患者家属沟通病情后，患者及其家属明确表示在当地医院已决定放弃胎儿。患者血压高，给予硝普钠持续泵入，改善心脏负荷，降低血压，患者咳嗽、咳痰，给予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，患者血钾低，口服氯化钾后呕吐明显，给予氯化钾20mg泵入。并完善心脏超声等检查。
                                                                         记录类型：    主任医师查房  记录时间：    2010-07-15  10:38:35  
                                    持续硝普钠泵入，胸闷、憋喘较前减轻，无明显心慌及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰，饮食差，夜间睡眠差，大便通畅，小便无异常。心电监护示：窦性心律，心律91次/分，血压126/68mmHg、持续鼻塞吸氧，氧流量2  
                                    L/min、血氧饱和度98％。查体：T36℃，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音，心律91次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹隆起，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。心脏超声：升主动脉内径24mm、左房收缩期前后径33mm、室间隔内径10mm、左室舒张期前后径51mm、左室后壁厚度10mm、左室射血分数38％、右房收缩期左右径35mm、右室舒张期左右径30mm，瓣膜未见异常；产科超声：单活胎、头位，脐带绕颈2周，羊水少。今日 主任医师查房，结合病史、查体和辅助检查，诊断“围产期心肌病”成立，请产科会诊，协助诊治。产科会诊：诊断：32周妊娠，羊水过少，妊娠期高血压病，妊高症心脏病；处理：查血型，尿常规，凝血常规，行术前准备，完善化验后行剖宫产终止妊娠；术后转综合ICU继续治疗。患者感双侧腹股沟区疼痛，下肢体活动时疼痛加重，腹肌紧张，会阴水肿， 副主教医师看过病人，嘱联系产科，是否同胎儿压迫有关。
                                                                                                                                                                  
                                                                                   记录类型：    副主任医师查房  记录时间：    2010-07-15  14:16:59  
                                    　　　　　　  
                                    患者因“停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。”入院，入院后给予纠正心衰及对症治疗后，胸闷、憋喘较前减轻，无明显心慌及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰，饮食差，夜间睡眠差，大便通畅，小便无异常。心电监护示：窦性心律，心律91次/分，血压126/68mmHg、持续鼻塞吸氧，氧流量2  
                                    L/min、血氧饱和度98％。查体：T36℃，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音，心律91次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹隆起，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。心脏超声：升主动脉内径24mm、左房收缩期前后径33mm、室间隔内径10mm、左室舒张期前后径51mm、左室后壁厚度10mm、左室射血分数38％、右房收缩期左右径35mm、右室舒张期左右径30mm，瓣膜未见异常；产科超声：单活胎、头位，脐带绕颈2周，羊水少。 副主任医师看过患者，结合病史、查体和辅助检查，目前诊断32周妊娠　　  
                                    围产期心肌病　　  急性左心衰　　　  心功能III级  羊水过少  
                                    妊娠期高血压病，患者胸闷、憋喘较前减轻，考虑心衰情况较前改善，继续妊娠可能出现心衰进一步加重、子痫、多脏器功能衰竭、胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内等，建议尽快终止妊娠，因患者心功能III级，不宜经阴分娩，需剖宫产终止妊娠，术后转综合ICU继续治疗。患者及家属表示放弃胎儿，并拒绝台上请儿科会诊，已告知患者及家属，目前32周妊娠，早产儿有成活机率，患者及家属表示自行抱回早产儿，并签字。
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    术者术前沟通记录  记录时间：    2010-07-15  14:27:39  
                                    沟通地点：CCU。
                                    参加沟通人员：副主任医师、患者 及家属。
                                    术前诊断：32周妊娠　　  围产期心肌病  急性左心衰  心功能III级  羊水过少  妊娠期高血压病
                                    手术适应症：32周妊娠  围产期心肌病  急性左心衰  心功能III级  羊水过少
                                    手术时间：2010年7月15日
                                    术式：子宫下段剖宫产术
                                    手术人员： 主任医师、 医师等。
                                    手术常见并发症、风险：术中出血、术后感染、手术切口愈合延迟、早产儿生存能力低下、麻醉意外；羊水栓塞、DIC、多脏器功能衰竭等。神经损伤  
                                    ；有关器脏损伤或切除的可能；术后发热、腹壁切口愈合差、愈合延迟、脂肪液化、需二次缝合、子宫内膜异位症等。
                                    手术费用：具体视术式、以及术后患者病情变化。
                                    参加沟通人员签字：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    术前小结  记录时间：    2010-07-15  14:33:50  
                                    患者  因“停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。”入院。
                                    简要病情：  
                                    查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。辅助检查：2010-7-14  
                                    15：40心电图：未见明显异常。根据患者病史、体征及辅助检查，考虑围产期心肌病诊断成立，目前32周妊娠，羊水过少，妊娠期高血压病，妊高症心脏病不能排除，患者及家属已放弃胎儿，为避免病情进一步加重，需尽快终止妊娠，且患者心功能III及，不宜经阴试产，需剖宫产终止妊娠。
                                    术前诊断：  32周妊娠  围产期心肌病  急性左心衰  心功能III级  妊娠期高血压病  羊水过少
                                    手术指征：  32周妊娠  围产期心肌病  急性左心衰  心功能III级
                                    拟施手术名称和方式：  子宫下段剖宫产术
                                    拟施麻醉方式：  全麻
                                    注意事项：  
                                    术中注意出血，术后注意生命体征变化，刀口情况及**流血情况。已将手术的必要性及术前、术中、术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明，患者及家属同意手术，并在手术协议书上签字。
                                                                                                                                                                  
                                                                                 记录类型：    转出记录  记录时间：    2010-07-15  15:14:14  
                                    患者  
                                    青年女性，10余年前曾行右足手术（具体不详），5天前在当地医院诊断为乙肝病毒携带。停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。在当地医院给予卡托普利治疗，效果不佳。
                                    入院情况：  
                                    查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。辅助检查：2010-7-14  
                                    15：40心电图：未见明显异常。
                                    入院诊断：  （1）围产期心肌病
                                    急性左心衰
                                    心功能III级（NYHA分级）
                                    妊娠期高血压疾病
                                    （2）晚期妊娠
                                    （3）电解质紊乱
                                    低钾血症
                                    （4）乙肝病毒携带
                                    诊疗经过：  
                                    入科后给予硝普钠、非洛地平控释片控制血压，左卡尼汀改善心肌代谢，心脏超声：升主动脉内径24mm、左房收缩期前后径33mm、室间隔内径10mm、左室舒张期前后径51mm、左室后壁厚度10mm、左室射血分数38％、右房收缩期左右径35mm、右室舒张期左右径30mm，瓣膜未见异常；产科超声：单活胎、头位，脐带绕颈2周，羊水少，急请产科会诊，建议急诊行剖宫产取术，术后转ICU2区治疗。
                                    目前情况：  
                                    持续硝普钠泵入，胸闷、憋喘较前减轻，无明显心慌及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰，饮食差，夜间睡眠差，大便通畅，小便无异常。心电监护示：窦性心律，心律91次/分，血压126/68mmHg、持续鼻塞吸氧，氧流量2  
                                    L/min、血氧饱和度98％。查体：T36℃，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音，心律91次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹隆起，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
                                    目前诊断：  1、32周妊娠  
                                    羊水过少
                                    2、妊娠期高血压病
                                    3、妊高症心脏病
                                    转科目的及注意事项：  患者心功能差、血压高；术后转ICU2区。
                                                                                                                                                                  
                                                                                记录类型：    术后首次病程记录  记录时间：    2010-07-15  16:44:40  
                                    患者今日15：55在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术前与麻醉师及巡回护士共同核对患者身份后开始手术，术中见羊水清，以LOA位娩出一男婴，外观发育差，1分钟阿氏评分3分，5分钟8分,10分钟8分。胎盘胎膜娩出完整。宫缩好，0/I肠线全层缝合子宫及膀胱反折腹膜。探查双附件无异常，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，出血约200ml，术后血压150/110mmHg，术毕与麻醉师及巡回护士再次共同核对患者身份,转入ICU 。术中再次向患者家属讲明,新生儿系男婴,要求抢救早产儿,台上请儿科医师会诊,建议转入NICU,家属拒绝转科,要求自己抱回家中,并签字为证  
                                    .术后给予抗生素预防感染，注意生命体征变化，刀口情况、子宫收缩及**流血情况。
                                                                                                                                                                  
                                                                                   记录类型：    转入记录  记录时间：    2010-07-15  19:18:25  
                                    患者  
                                    青年女性，10余年前曾行右足手术（具体不详），5天前在当地医院诊断为乙肝病毒携带。停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天。在当地医院给予卡托普利治疗，效果不佳。
                                    入院情况：  
                                    入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R21次/分，BP152/115mmHg，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第3心音，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，宫高33cm，腹围90cm，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双手及双足水肿。辅助检查：2010-7-14  
                                    15：40心电图：未见明显异常。
                                    入院诊断：  （1）围产期心肌病
                                    急性左心衰
                                    心功能III级（NYHA分级）
                                    妊娠期高血压疾病
                                    （2）晚期妊娠
                                    （3）电解质紊乱
                                    低钾血症
                                    （4）乙肝病毒携带
                                    诊疗经过：  
                                    入院后CCU给予硝普钠、非洛地平控释片控制血压，左卡尼汀改善心肌代谢，心脏超声：升主动脉内径24mm、左房收缩期前后径33mm、室间隔内径10mm、左室舒张期前后径51mm、左室后壁厚度10mm、左室射血分数38％、右房收缩期左右径35mm、右室舒张期左右径30mm，瓣膜未见异常；产科超声：单活胎、头位，脐带绕颈2周，羊水少，急请产科会诊，今日下午给予行全麻下行子宫下段剖宫产术，术后经口气管插管接简易气囊辅助呼吸转入我室。
                                    目前情况：  
                                    患者全麻未全清醒状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为：SIMV，频率13次/分，VC560ml，PEEP2cmH2O，PS15cmH2O，Trigger6cmH2O，I:E=1：2.1，氧浓度50％。心电监护示：窦性心律，心律85次/分，血压160/110mmHg（持续硝酸甘油泵入控制血压），血氧饱和度98％。查体：T36℃，全麻未全清醒状态，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律75次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹隆起，腹部横行切口，敷料包扎固定良好，无新鲜渗血渗液，肝脾肋下未及，双手背及胫前、双足轻度凹陷性水肿。
                                    目前诊断：  （1）32周妊娠分娩
                                    （2）妊娠期高血压病
                                    （3）妊高症心脏病  
                                    （4）乙肝病毒携带  
                                    转入诊疗计划：  给予止咳化痰平喘、保护胃黏膜、抗感染、脱水利尿等对症支持治疗。密切观察患者生命体征变化，及时处理。
                                                                                                                                                                  
                                                                                记录类型：    医患沟通记录  记录时间：    2010-07-15  19:24:13  
                                    沟通地点：监护 区
                                    沟通人员： 主治医师， 医师，患者家属
                                    沟通内容：根据患者病史、症状、体征、实验室检查，考虑患者目前诊断为：32周妊娠分娩  妊娠期高血压病  
                                    妊高症心脏病。患者目前神志清，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律：78次/分，律齐，腹软，双下肢轻度浮肿。告知患者家属：患者病情危重，可能出现产后出血，凝血功能障碍，重要脏器出血，血管血栓形成，DIC，血压下降，休克，应激性溃疡，消化道出血，患者心功能差，可能出现心功能衰竭，严重心律失常，肝肾功能衰竭，多脏器功能衰竭，呼吸心跳骤停等情况危及患者生命。患者病情重，花费大，患者如为医保或新农合病人入院三天内办理相关手续，过期不办视为放弃。患者家属表示理解，签字为证：
                                                                                                                                                                  
                                                                                  记录类型：    病程记录  记录时间：    2010-07-15  19:41:32  
                                    患者尿常规结果回示蛋白3+，根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为重度子痫前期。
                                                                                                                                                                  
                                                                                 记录类型：    抢救记录  记录时间：    2010-07-15  22:19:05  
                                    抢救时间：2010.07，15，17：50
                                    抢救过程：患者因“停经8月余，四肢水肿10天，加重伴活动后憋喘5天”入院。今下午在全麻下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，术后转入我室。根据病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：32周妊娠分娩、妊娠期高血压病、妊高症心肌病、重度子痫前期、乙肝病毒携带。入室时患者全麻未全清醒状态，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为：SIMV，频率13次/分，VC560ml，PEEP2cmH2O，PS15cmH2O，Trigger6cmH2O，I:E=1：2.1，氧浓度50％。心电监护示：窦性心律，心律85次/分，血压160/110mmHg（持续硝酸甘油泵入控制血压），血氧饱和度98％。查体：T36℃，全麻未全清醒状态，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律75次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹隆起，腹部横行切口，敷料包扎固定良好，无新鲜渗血渗液，肝脾肋下未及，双手背及胫前、双足轻度凹陷性水肿。病房内化验：尿蛋白3+，D－二聚体560ug/L，乙肝“大三阳”，肝功：ALB21.4g/L，心肌酶谱、肾功、电解质正常。入室后急查血常规：Hb104g/L，凝血常规正常，上机后查血气分析示PH7.58，PCO2  
                                    25mmHg，PO2  
                                    200mmHg，HCO3-26.4mmol/L，BE1.8mmol/L，乳酸1.6mmol/L，血钠141mmol/L，血钾5.1mmol/L，调整呼吸机参数。患者病情尚不稳定，密切观察患者病情变化，及时处理。
                                                                       将以上抢救过程详细告知患者家属，表示理解，配合治疗。

h**z

smalk辛苦了！但愿你是**上传的病案！------如果真是的话，多多益善