转：子宫穿孔一例~~

h**z · 发表于 2010-10-7 23:24

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本帖最后由 hj.z 于 2010-10-10 22:50 编辑

一孕妇24岁，第一胎自然流产。第二次怀孕胚胎停止发育，子宫2个多月大小，在县级小医院行人流术，术中用一长止血钳夹出一组织，术者看不懂那是什么，送回宫腔，遂停止吸宫。嘱其回当地用缩宫素及抗生素治疗三天，卫生院查血常规正常，再次***行人流术，此时病人状态不佳。术者已是十多年人流经验及B超经验者。自行B超检查觉子宫壁完整且未打报告单，遂再行人流术，觉子宫极软，术前未用探针测宫腔深，扩张器测深12cm，吸宫过程中病人脸色苍白，叫腹痛，术者用卵圆钳进宫腔夹出一组织，同三天前一样，仍不知是何组织，问同事（同事心理犯嘀咕:像小肠一样，难道是肠管，不可能吧，不敢确认，）看不懂，是子宫壁吗？再次送回宫腔，再夹出一物，“黄油"，同事脱口而出：大网膜。此时病人出现晕厥，经**后苏醒，予肌注20u缩宫素，静脉滴”低右“，送三甲医院。（约近一小时后）经腹部经**彩超示：子宫峡部有一长条型，宽0.3cm的**。。。提示：子宫穿孔可能？并告诉术者：没事，观察几天，应该没什么事的。收住院。血象白细胞16.5.观察一小时下腹仍压痛、反跳痛，请示主任，急诊行腹腔镜手术。术中，打气时气体一直往**跑，术中见膀胱腹膜返折处一裂口约3cm，予缝合后检查肠管，未见损伤，术中行刮宫术。术后病人反复发热，最高体温39.5度，腹胀，X线片示肠梗阻，胃肠减压、灌肠，**有排气排稀便，更换抗生素至头孢哌酮舒巴坦那，奥曲肽等，体温有所下降。彩超示附件有大小约8cm，混合性包块，边界不清。备行超声引导下包块穿刺术。。。。。病人住院11天，出院。

问题：胚胎停止发育为什么子宫那么软？子宫软，术前应采取什么措施？
因子宫软怕穿，不用探针直接用扩张器对吗？
病人应该是什么时候穿孔？入院时白细胞已高达一万六了。第一次夹出是肠管吗？
附件混合性包块到底该不该穿刺？
三甲医院的彩超医生说没什么事对吗？缩宫素刚用1小时。
第二次刮宫的时间应该是第一次后几天较妥当？

若你们碰到这个病人会怎样处理，看完后有什么感受？

没****猪 · 发表于 2010-10-7 23:38

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-10 22:50 编辑

因子宫软怕穿，不用探针直接用扩张器对吗？——术前常规要探针探测宫腔深度
病人应该是什么时候穿孔？入院时白细胞已高达一万六了。第一次夹出是肠管吗？——第一次夹出来的应该就是肠管了
三甲医院的彩超医生说没什么事对吗？缩宫素刚用1小时。——说这样的话应该只是安慰病人吧
第二次刮宫的时间应该是第一次后几天较妥当？——应该是7天吧

第一次夹出来的东西应该就是肠管了，当时请示上级医师就对了

没有翅膀，却想飞。

Q****燕 · 发表于 2010-10-10 20:52

唉！最近较忙，都没时间在***逗留，今儿有空，却因爱爱故障，什么都看不到！

红**舞 · 发表于 2010-10-11 13:22

患者停育时间到底多长？停经月份与宫内组织悬殊到底有多大？如果说停经时间不长，宫内组织未变性，及时清宫应该问题不大；如果说停经时间较长，停育时间长，绒毛及蜕膜组织变性，引起宫内膜及子宫肌层组织炎性变，这时，子宫很软，收缩也差，此时清宫容易出现子宫穿孔或术中出血，特别是用止血钳之类的器械进宫腔钳夹，就有点危险了，术前应先抗炎，用雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性，查凝血功能，开放静脉通道，操作时一定要先了解子宫大小、位置，特别是宫腔深度，整个清宫过程要轻柔，发现穿孔立即停止操作，严密观察患，此时更不能让患者回去，抗炎止血后一周再行清宫，有条件的可在宫腔镜下清宫。

y****g · 发表于 2010-10-11 14:22

扩宫器比探针粗,在宫颈口足够大时,我觉得用扩宫器比探针好,可减少穿孔机率

药***人 · 发表于 2010-10-11 15:41

本帖最后由 hj.z 于 2010-10-17 08:34 编辑

第一次夹出不明的组织，就应该想到子宫穿孔了。这个时候就应该收住院了，观察及保守治疗。就不会造成第二次的情况，病人也不会因耽误病情，拖的更严重。用探针及扩宫器这是常规，必须的。但是如果探针所探到的深度超过了妊娠孕月的大小，就不要再行刮宫术。这时子宫已穿孔了，就应该保守治疗了。第二次清宫必须确定第一次没有子宫穿孔才能行，而且绝不能持怀疑的态度。三甲医院说没事是自我安慰，安抚病人，只是在隐瞒！还有行包块穿刺术后，结果是什么，希望你继续谈谈！

--------感谢您的参与！不是我的患者，如果有随访情况，再行报告！ hj.z

淡**人 · 发表于 2010-10-11 21:37

说说我昨天六个无痛人流手术其中之一，就是停经100天胚胎停育，顶臀径4.3cm，羊水3cm，也不知道主任是否有其目的，（本来是另一主任医师经手要求稽留流产收住院的）不吃药就要直接手术做而且是在丙泊酚静脉麻醉下，因为是我的手术班，我既想获得更多操作机会又有点害怕，后来就让主任站在旁边指导，在宫口很松的情况下直接用7号吸管对准胎儿位置吸了两次，总是软软空吸感觉，第三次加大力度带负压出宫口终于破水，水差不多流尽后肌注缩宫素10u，然后用小号卵圆钳夹胎盘组织和胎儿，见胎盘成灰白色，最后用吸管再次在宫腔吸一圈即能感觉粗糙感，嘱抗炎缩宫七天后B超复查。刚开始吸出胎盘组织的时候，把主任吓了一大跳她以为是大网膜，但是我自己知道位置不深在宫腔内操作，吓吓她也好看她下次是否还这样冒险，急于求成。

小****腐 · 发表于 2010-10-16 22:28

胚胎停止发育为什么子宫那么软？子宫软，术前应采取什么措施？
停经时间长子宫本来就软，如果是胎停育，胚胎组织机化，子宫收缩不好子宫更软。手术过程中可以用缩宫素滴注。最好是超声监测下轻柔操作。
因子宫软怕穿，不用探针直接用扩张器对吗？
我有时也直接用扩宫器，不过如果宫口松，探针进入应该是轻而易举，轻轻探宫腔一般不会有什么问题。
病人应该是什么时候穿孔？入院时白细胞已高达一万六了。第一次夹出是肠管吗？
第一次应该就穿孔了，只是当时就查血象白细胞还来不及升高。应该就是肠管。
附件混合性包块到底该不该穿刺？
我个人认为应该住院观察，输抗生素几天观察包块情况再作打算。
三甲医院的彩超医生说没什么事对吗？缩宫素刚用1小时。
如果有穿孔，缩宫素用了一小时，应该能发现。已经这样了，安慰人罢了。
第二次刮宫的时间应该是第一次后几天较妥当？
用几天缩宫素和抗生素，如果**出血量不多，间隔一周再手术是最好了。

药***人 · 发表于 2010-10-19 12:57

淡雅伊人，你好！你这个手术确实挺危险的，停经100天胚胎停育，顶臀径4.3cm，羊水3cm，这是引产的指征，这应该先药物流产，等胎儿排除来后行清宫啊。这样做太危险了，轻者流产不全，重者子宫穿孔，最危险的是羊水栓塞。我亲身经历过的，羊水栓塞命都差点丢了。

m****a · 发表于 2010-10-19 15:44

回复 13# 药医有缘人
有同感，要是我，我就尽量谦虚让主任亲自操作。

医***五 · 发表于 2010-10-19 15:52

回复 11# 淡雅伊人
人命关天！不是你们科室里，比谁胆大的！

Z**然 · 发表于 2010-10-20 20:45

不会吧，居然肠管和网膜出来都不认识

文***2 · 发表于 2010-10-20 21:22

有时候药物流产加上清宫术不是更好吗？

秋**事 · 发表于 2010-10-21 13:12

我觉得,如果是胚胎停育,应该先药流再清宫,期间要打点消炎止血的针

淡**人 · 发表于 2010-10-21 15:59

本帖最后由淡雅伊人于 2010-10-21 16:07 编辑

以上各位的疑惑说得很好，事后科室其他医生都说我，再有这样的病人违规操作最好谁接诊就谁负责，而不必要傻傻的去听主任，因为我们科室的女人分成两派力量，而我是才进不久的很多东西还没“学贼”，当时那个孕妇是另一个副主任医师接诊的要求孕妇住院引产，但是主任主管病房，不想收入院，然后她就非要门诊做。平时要是其他年轻医生手术班她肯定怕担责任也不敢这样冒险，但我有证的万一有事她不用背，事后她们都这样说，才让我恍然大误。当时做手术的时候是丙泊酚全麻，肯定加了缩宫素，不然这样大的宫腔即使做得很赶紧也怕收缩不好而流血，不过根据钳夹出来的组织看，胎儿死亡时间不久，胎盘组织都是苍白色没有机化，这也给手术成功带来了一定的机会。

z****y · 发表于 2010-10-21 18:12

我是新来的，，学学经验

w****9 · 发表于 2010-11-9 10:52

淡雅伊人你好！我三年前也是个手术医，在女窝里难免不得不去执行任务，呵呵！虽然带来机会，现实的社会还是保守点好！不过还是佩服你的胆量和细心！

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