梅毒

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梅毒的自然史：
梅毒在欧洲的最早记载是1493年，在哥伦布发现新大陆后，带领其全体船员回国，因船员与当地的Hispaniola族人发生性关系之后被传染上梅毒，在其回国之后也就于1495年将梅毒带到西班牙本土，当时在Hispaniola族人们将这种不知名的疾病称之为“Guaynaras"，可能是梅毒与雅司的统称。带到西班牙之后，在当时被称之为印度麻疹。
1495年法国国王查理八世侵入那不勒斯，在其部队中有当时哥伦布的船员，在本次战役中将梅毒传到意大利、欧洲。最终于1496年将梅毒带回法国巴黎. 1498年葡萄牙海员又把梅毒经好望角传到印度，之后于1505年传入中国。
以上称之为梅毒发展史的哥伦布理论被人们广泛接受。但实际上早在公元前(377BC)古希腊医生希波克拉底就已经描述了在性活动之后出现的软、硬生殖器损害，但没有具体的病名。公元25年(25 AD)，古罗马也有类似的报告，在当时被称之为“Mentagra"，并描述了这种溃疡的特征为环状无痛性的溃疡。

概述：
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的严重影响健康的性传播疾病，它可以导致多种组织器官的病变。感染早期主要侵犯皮肤、粘膜，晚期可侵犯心血管及中枢神经系统。中医称梅毒为"杨梅疮"，"以其肿突红烂，状如杨梅，故尔名之"（《景岳全书》）。
在**，梅毒流行非常猖獗，与结核、麻风一起构成我国三大慢性皮肤传染性疾病。据资料记载，1937年调查北京供血者中梅毒血清反应阳性率为22.2%。从1993年至2000年，梅毒发病平均年增长率为69.84%。2000年报告病例数80181例，发病率约为6.5/10万，发病率在国内占性传播疾病的第四位。

病原体与传播途径：
（一），病原体
梅毒的病原体为梅毒螺旋体（Treponema pallidum,TP），为厌氧、寄生性微生物，繁殖较快，其繁殖分裂周期约为30-33小时。
梅毒螺旋体离开人体后生活力和抵抗力很弱，在体外干燥条件下不易生存，煮沸、干燥、肥皂水和一般的消毒剂很易杀死它。肥皂水中或阳光照射它很快死亡，干燥环境1-2小时内死亡，在潮湿的器皿或毛巾上可存活数小时。生活最适宜温度为37℃。在40℃时失去感染力，但可存活3小时；48℃可存活30分钟，100℃立即死亡。对寒冷耐受性强，0℃可存活48小时，-20℃可存活1周，-78℃可存活数年。
（二）、传染途径：
1，性接触：为最主要的传染方式。引起后天梅毒。
2， 胎传：引起先天梅毒。
感染梅毒的孕妇，螺旋体可通过胎盘屏障，引起胎儿宫内感染，发生先天梅毒。一般认为在妊娠前4个月以内不发生胎儿感染，感染主要发生在妊娠4个月以后。
3，间接感染：包括其它非性接触的传染方式，较少见。如接触了有传染性损害病人的日常用品如，浴巾、内衣、等。引起后天梅毒。

分类分期：
1，后天梅毒（获得性梅毒）
一期：硬下疳。
二期：感染后2年以内的梅毒。皮肤梅毒疹、扁平湿疣，等。
三期：感染后2年以上。三期皮肤粘膜骨关节梅毒、神经梅毒、心血管梅毒，等。
潜伏：早期潜伏梅毒：感染后2年以内无症状的梅毒。
晚期潜伏梅毒：感染后2年以上无症状的梅毒。
2，先天梅毒（胎传梅毒）
早期：出生后2年以内的梅毒。皮疹、扁平湿疣、梅毒性鼻炎、骨软骨炎，等。
晚期：出生后2年以上。皮肤结节性梅毒疹、树胶肿，胡氏三征，鞍鼻、口周放射性瘢痕、马刀胫，等。
潜伏：早期潜伏梅毒：出生后2年以内无症状的梅毒。
晚期潜伏梅毒：出生后2年以上无症状的梅毒。
人体对梅毒的具有一定免疫力，但不完善。早期主要为体液免疫，晚期主要为细胞免疫。但由于人体对梅毒螺旋体的免疫力不完善，难以在短时期内将螺旋体彻底消灭赶紧，致使复发和病程漫长成为梅毒的特征。

临床表现：
(一）、后天梅毒
1，一期梅毒。即硬下疳。
⑴， 潜伏期：感染后2-4周。
⑵，绝大多数在外生殖器部位。极个别：舌部，**、口唇。同性恋：**、肛管或直肠。
⑶，硬下疳特点：硬结→溃疡。通常仅一个，偶可多发。软骨样硬度。不痛不痒，无自觉症状。 表面较清洁。含有大量TP，高度传染性。不经治疗可在3-4周内自然消失。
⑷，常伴腹股沟淋巴结肿大。
2，二期梅毒
机理： TP从局部淋巴结大量入血，形成螺旋体血症。
发生时间：感染后7-10周。硬下疳消退后3-6周。
部分患者早期可有轻度全身症状。
⑴ ，皮肤：主要表现为二期梅毒疹和扁平湿疣。
▼二期梅毒疹：不痒 。红色、铜红色。呈播散性发疹，分布广泛对称。掌跖好发。疹形多样：斑疹（最常见，约占70-80%）、丘疹、斑丘疹、丘疹鳞屑性、脓疱性损害。全身淋巴结肿大。不治疗经2-3周后即可暂时消退。
▼扁平湿疣：主要在**以及外生殖器。为扁平潮湿的丘疹融合形成，稍高出皮面，表面可有糜烂，渗出，含大量螺旋体。传染性强。
⑵，其它组织的二期梅毒损害：
▼粘膜：梅毒性咽炎，梅毒性粘膜斑（主要见于口腔和生殖器粘膜）。
▼脱发：颞部，虫蚀状。弥漫性少见。
▼骨骼：骨膜炎及关节炎。初次抗梅时有增剧反应。
▼二期眼梅毒：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎。
▼神经：一般无症状。但约30%患者脑脊液有改变。
（3），二期复发梅毒
原因：治疗不足、免疫力降低。
时间：1-2年内。可有数次。
特点：与二期早发相似，但较轻。
3，三期梅毒 感染2年以后。已少见。性接触传染性很小或无。
⑴，三期皮肤粘膜梅毒
▼结节性梅毒疹：比较表浅，豌豆大小红色暗隆起的浸润性小结节。可自行吸收，亦可破溃形成表浅溃疡。愈后留有瘢痕。
▼树胶肿：三期梅毒的典型症状。为深达皮下的硬结，初如豌豆大，逐渐增大，软化，破溃，形成潜行性溃疡，流出少量暗红色分泌物，病程长，数月至数年。
（2）,骨关节及眼梅毒
▼骨关节梅毒：以骨膜炎多见。其次树胶肿。
▼眼梅毒：虹膜炎、视网膜炎等。可致失明。
（3）， 晚期心血管梅毒
梅毒性主A炎、主A瓣关闭不全、主A瘤、冠状A口狭窄。
（4），晚期神经梅毒
无症状神经梅毒：只有脑脊液异常。
脑膜、血管梅毒：梅毒性脑脊膜炎、脑血管梅毒。
脑实质梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨。
4，潜伏梅毒（潜伏梅毒）
未经治疗、或剂量不足，无临床症状，但血清反应阳性。为体内有螺旋体存在。
早期：小于2年。
晚期：大于2年。
（二） ，先天梅毒（胎传梅毒）
1，早期胎传梅毒： 小于2年。
⑴，出生时多表现正常，发病在生后不久或1-2月内。多为早产儿。
⑵， 皮肤粘膜病变：不发生硬下疳，直接发生相当于二期的损害。
▼斑疹、丘疹、水疱、大疱。
▼**部扁平湿疣损害。
▼皲裂性损害：口周放射性皲裂（愈合后形成特征性的口周放射性瘢痕）。
▼粘膜：梅毒性鼻炎。
⑶，骨软骨炎，骨膜炎，骨痛：较常见。
⑷，全身淋巴结肿大，肝脾肿大。
2， 晚期胎传梅毒。最常发于7-15岁之间。与后天三期梅毒相似，发生晚期梅毒病变，累及皮肤粘膜、骨关节及神经系统，并出现多种发育畸形。
⑴，皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿。口周发射性瘢痕，鞍鼻，"开天窗"。
⑵，骨关节病变：骨膜炎、骨炎、骨发育畸形（如：马刀胫）。
⑶，胡氏三征（Hutchinson）
▼胡氏齿：恒牙中上门齿上宽下窄，中央有半月形缺损。
▼间质性角摸炎：可导致视力障碍或失明。
▼神经性自聋：（迷路炎）。
⑷，晚期神经和心血管梅毒罕见。（而眼耳鼻口等感官系统受累者多见）。
3，先天潜伏梅毒
先天梅毒无临床症状，但梅毒血清反应阳性。病期在2年以内的称为早期潜伏梅毒，病期在2年以上的称为晚期潜伏梅毒。

试验室检查：
（一），暗视野显微镜检查梅毒螺旋体
适用于早期梅毒，尤其是硬下疳及扁平湿疣。 取材：溃疡底部或扁平湿疣损害表面的渗液或组织液。镜下可见活的梅毒螺旋体。根据典型形态和运动特征可以鉴定。
（二） ，梅毒血清实验
检测血清中的与梅毒有关的相应抗体。可分为两类: 非梅毒螺旋体抗原血清试验和梅毒螺旋体抗原血清试验
1， 非梅毒螺旋体抗原血清试验
⑴，抗原：心拟脂。
⑵，常用试验方法
RPR（rapid plasma reagin circie card test）快速血浆反应素环状卡片试验。
⑶，意义：
简便易行，可做筛查。
可用于观察疗效。治疗后阴转。
敏感性高，特异性稍低，可有假阳性。
有时有前带现象（prozone phenomenon）：RPR出现假阴性反应。原因：血清中抗心拟脂抗体过量，抑制了阳性的出现。
2， 梅毒螺旋体抗原血清试验
⑴，抗原：TP本身或其成分。
⑵，常用试验：
TPHA（Treponema pallidum hemaglutination assay）：（梅毒螺旋体血凝集试验）
FTA-abs (fuorescent Treponema antibody absorption test）：梅毒螺旋体荧光抗体吸附试验。
⑶，意义：
敏感性、特异性均高。
一般用来做确证试验。
不能用于观察疗效：即使患者经过足够的抗梅治疗，血清学反应仍可保持阳性，甚至保持终生。
注意：二者检测的抗体、所用抗原、敏感性、特异性、临床意义的不同。
3， 血清中抗梅毒螺旋体IgM抗体检测
IgM型抗体是早期梅毒、活动性梅毒、再染性梅毒的标志，可用来监测病情，指导判愈，可以诊断先天梅毒和活动性神经梅毒。

[ Last edited by 我不是医生 on 2005-1-19 at 08:45 AM ]

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治疗：
（一），治疗原则：
抗梅治疗应尽早、规则、足量。
治疗开始时应尽量避免吉赫氏反应（Jarish-Herxheimer reaction）。本反应常发生在首次用药后3-12小时内，可能和大量螺旋体突然死亡释放出异种蛋白**机体有关。表现为高烧，梅毒性损害可暂时加重，数小时后上述症状消失。一般轻症反应只需适当休息即可。但是本反应可使神经梅毒、心血管梅毒和早期先天梅毒症状加剧，甚至出现危象而致死亡。可能的避免方法：⑴，抗生素用量由小量开始，逐渐增加至正常用量。⑵，治疗前用强地松每次10mg，每日2次，连用3天。
(二)，治疗方案:
主要用青霉素治疗。青霉素过敏者可用四环素、多西环素或红霉素。普鲁卡因青霉素溶解度小，在体内吸收排泄缓慢，血药浓度稳定，可每日肌肉注射一次。苄星青霉素吸收更缓慢，一次肌注240万单位，血中有效浓度可维持10天。
1，早期梅毒治疗：(1、2期、病期在2年以内的早期潜伏梅毒)。
⑴，青霉素
苄星青霉素G 240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共2-3次；或
普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续10-15天；
⑵，对青霉素过敏者
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服15天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服15天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服15天。
妊娠期禁服四环素或多西环素。
2，晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒。
⑴，青霉素
苄星青霉素G（长效西林）240万U，分两侧臀部肌注，1次/周，共3次；或
普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续20天。也可根据情况，2周后进行第二个疗程。
⑵，对青霉素过敏者
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
3， 心血管梅毒
应住院治疗，如有心力衰竭，应先予以控制，然后再开始抗梅治疗。禁用苄星青霉素。为避免吉赫氏反应，青霉素治疗前1天开始用强地松每次10mg，每日2次，连用3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万单位，每日1次，肌注；次日，10万单位，每日2次，肌注；第3日20万单位，每日2次。自第4日起用普鲁卡因青霉素G，80万单位，肌注，每日1次，连续15天为一疗程。共2个疗程，疗程间休药2周。必要时可给予多个疗程。
对青霉素过敏者，可选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠。
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
4， 神经梅毒
应住院治疗。为避免吉赫氏反应，青霉素治疗前1天开始用强地松每次10mg，口服，每日2次，连用3天。
（1），水剂青霉素G，每日1200-2400万单位，静脉滴注，即每次200-400万单位，每4小时1次，连续10-14天。继以苄星青霉素G 240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3次。或
（2），普鲁卡因青霉素G，240万单位，1次/日，肌注，同时口服丙磺舒每次0.5g，每日4次，连续10-14天。继以苄星青霉素G 240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3次。
对青霉素过敏者，可选用下列方案治疗，但疗效不如青霉素。
盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服30天；或
多西环素100mg，2次/日，口服，连服30天；或
红霉素500mg，4次/日，口服，连服30天。
5， 妊娠梅毒
（1），普鲁卡因青霉素G，80万单位，1次/日，肌注，连续10天。妊娠初3个月内注射一疗程，妊娠末3个月内再注射一疗程。
（2），妊娠梅毒禁用四环素和多西环素，对青霉素过敏者，只选用红霉素治疗，每次500mg，4次/日，口服，早期梅毒连服15天，二期复发梅毒和晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月和妊娠末3个月各进行一疗程。但其所生婴儿应用青霉素补治。
6， 先天梅毒
（1），早期先天梅毒（2岁以内）
脑脊液异常者：
水剂青霉素G，5万U/kg/次，静脉注射。出生后7天以内的新生儿，每12小时1次；出生后7天以后的新生儿，每8小时1次。连用10-14日。或：
普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/日，肌注，每日1次，连用10-14日。
脑脊液正常者：
苄星青霉素G，5万U/kg，分两侧臀部，一次肌注。
未查脑脊液者，可按脑脊液异常治疗。
（2），晚期先天梅毒（2岁以上）
水剂青霉素G，20-30万U/kg/日，分4-6次静脉注射或肌肉注射。连用10-14日。或：
普鲁卡因青霉素G，5万U/kg/日，肌注，每日1次，连用10-14日。必要时给第2个疗程。
对较大儿童青霉素用量，不应该超过成人同期患者的治疗用量。
对青霉素过敏者，可选用红霉素治疗，7.5-12.5mg/kg/日，分4次口服，连服30天。8岁以下儿童禁用四环素。
（三），治疗后随访
一般治疗后应至少随访2年。疗后第一年内，每3个月一次；第二年内每6个月1次。
1， 血清阴转：早期梅毒治疗后RPR应在6个月内转阴。晚期梅毒RPR在1年内大部分转阴，但有的不一定转阴。
2， 血清固定和血清抵抗：反应素实验超过6个月（早期）、12个月（晚期）仍不阴转者称为血清固定。超过1年（早期）、2年（晚期）不阴转者称为血清抵抗。血清固定或血清抵抗者复发率高，有可能发展为心血管、神经和内脏梅毒。
3， 血清复发：无临床症状出现，但反应素实验由阴转阳或滴度升高4倍（2个稀释度），如由1：4升至1：16。血清复发不一定伴有临床复发。
4， 临床复发：临床症状和体征再次出现，主要为皮肤粘膜症状。临床复发必定伴有血清复发。
血清复发、临床复发均需加倍剂量重复治疗，必要时做脑脊液检查。

y****o

　　　　　

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幸亏没有沉下去。

g****r

近期见一病例
早期梅毒
RPR+ TPPA+ 滴度1:128+
自用红霉素一月
其中交叉使用阿奇霉素、克拉霉素7-8日
下疳无好转
考虑是否大环内酯类耐药
患者青霉素过敏
现继续口服红霉素中