心绞痛的临床治疗，介绍一下你的高见

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心绞痛是冠脉供血不足。心肌一过性缺血、缺氧所引起的临床综合征。多见于40岁以上的男性患者。部分心绞痛症状与劳累或情绪激动有关，表现为短暂的胸痛，疼痛可放射至左肩、颈咽或下颌部，时间不超过0.5h，休息或含硝酸甘油几分钟内缓解。

1常见病因

冠脉粥样硬化是最重要的病理原因，约占心绞痛患者的90%。本病也可由主窄或主漏、梅毒性主动脉炎或主动脉夹层累及冠脉开口、大动脉炎侵犯冠状动脉、左心室流出道梗阻如肥厚型心肌病、先天性冠脉畸形、风湿性冠脉炎等其他疾病引起。劳累、饱食、受寒、阴雨天气，或严重贫血、阻塞性肺疾患，或甲亢、嗜铬细胞瘤、严重高血压、急性循环衰竭等常是心绞痛的诱因。

2临床表现

2.1症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点。

2.1.1诱因劳累型心绞痛常因体力劳动诱发。饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克以及精神紧张或情绪激动。如愤怒、焦虑、过度兴奋等，都可成为诱发因素。自发型心绞痛多无诱因，往往在休息状态下发作。

2.1.2部位大部分位于胸骨后、左胸前区或咽部，界限不清楚。

2.1.3性质钝痛，为压迫、憋闷、堵塞或紧缩感；也可呈烧灼感，偶伴濒死和恐惧感。

2.1.4放射痛疼痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌，也可放射至上腹部。

2.1.5持续时间劳累型心绞痛者疼痛发作时常迫使病人终止活动。疼痛常在3~5min逐渐消失，重度发作可达10~15min。超过30min者少见，应与急性心肌梗死鉴别。自发型心绞痛者持续时间相对较长。

2.1.6缓解方法劳累型心绞痛者在停止活动、原位站立数分钟后即可缓解。舌下含服硝酸甘油也能在3~5min内使疼痛缓解。自发型心绞痛者，硝酸甘油疗效欠佳。

2.1.7伴随表现表情焦虑、皮肤冷或出汗。也可有呼吸困难、咳嗽等症状。

2.2体征平时一般无体征。心绞痛发作时常伴有心律增快、血压升高、皮肤湿冷等表现。听诊S1可降低、S2可有逆分裂；甚至可闻及左心病理性S3、S4奔马律；因缺血致**肌功能失调，引起二漏，可有暂时性心尖部收缩期杂音，可扪及交替脉。

2.3心电图表现

2.3.1静息心电图可见到ST-T改变以及各种心律失常等。典型心绞痛病人休息心电图正常者占50%~83%。心绞痛发作时若即作心电图可见sT段水平或下斜型下移，或ST段上抬(变异型心绞痛)。或仅见T波改变(倒置或由原倒置变为正常)。少数病人发作胸痛时无任何心电图改变。

2.3.2动态心电图可以观察症状与心电改变的关系、心肌缺血发作的频度和持续时间，也可发现无症状性心肌缺血，并可以监测到各种心律失常。

2.3.3运动心电图主要有分级踏板或蹬车试验。以运动致受检者发生心绞痛或显著疲劳、气短等征象为终止目标，称为极量运动。常用的是以达到按年龄预计可达到最高心律的85%~90%为目标，称为次极量运动。运动中示波监视和记录心电图；运动后即刻记录，2、4、6、8min重复记录。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(从J点起)持续0.08s作为阳性标准。

2.4心绞痛严重程度分级1972年加拿大心血管协会根据劳累性心绞痛发作时的劳动量进行分级，对评价病情有一定帮助，目前已广为采用。Ⅰ级：一般体力活动如步行和登楼不受限。仅在强、快或长时间劳动时发生心绞痛。Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快速活动，饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼：步行两个街区、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行1~2个街区、登楼一层引起心绞痛。Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。

3治疗原则

对心绞痛必须改善冠状动脉血供和减轻心肌的耗氧。

3.1急性发作时的处理(1)硝酸酯类药：①硝酸甘油0.5mg或硝酸异山梨醇酯(消心痛)10mg舌下含服，如5min无明显缓解可再含服1片；②硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯气雾剂舌下喷雾，可喷吸1~2次，必要时5~10min后再喷。(2)钙离子拮抗剂：变异型心绞痛发作时首选硝苯地平10mg舌下含服。(3)其他药物：包括扩冠药、抗凝药、调脂药、B受体阻滞剂等。(4)不稳定型心绞痛发作时可按急性心肌梗死处理。

3.2缓解期的处理

3.2.1硝酸酯类药硝酸异山梨醇酯5~10mg，3次/d；单硝酸异山梨醇酯(异乐定)20mg，2~3次/d；长效硝酸甘油2.5mg，2次/d；长效消心痛20mg，2次/d；长效异乐定50mg，1次/d；硝酸甘油皮肤贴剂。

3.2.2β受体阻滞剂美托洛尔(倍他乐克)25~50mg，2次/d；阿替洛尔50~100mg，1~2次/d；**10~20mg，3~4次/d；比索洛尔2.5~7.5mg，1次/d；β受体阻滞剂与硝酸酯类药物有协同作用，但剂量应个体化。用药后心律可降至55次/min，中度运动后心律增快小于20次/min；对有病窦综合征、心功能不全或支气管哮喘者禁用；停药时应注意逐渐减量，不能突然撤药；为避免对呼吸系统的影响，宜多使用选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔等。

3.2.3钙离子拮抗剂维拉帕米40~80mg，3~4次/d；异搏定缓释片120~240mg，1次/d；硝苯地平10~20mg，3~4次/d；硝苯地平长效制剂20~30mg，1~2次/d；硫氮卓酮30~60mg，3~4次/d；变异型心绞痛首选钙离子拮抗剂，对有窦房结及房室结功能不全者慎用维拉帕米和地尔硫革。

3.2.4血小板抑制剂阿司匹林100~300mg，1次/d；双嘧达莫(潘生丁)25~50mg，3次/d；苯磺唑酮200mg，4次/d。

3.2.5抗凝剂肝素是直接抗凝剂，常用制剂有：(1)肝素钠：紧急病例可静脉注射5000U，可立即发挥抗凝作用，然后以800~1000U/h维持静滴，每4~6h作一次血凝监测；也可皮下注射6250U，1次/12h，一般不引起明显凝血障碍。(2)肝素钙：药效持续时间长，只用于皮下注射。每次7500U，1次/12h。低分子肝素的生物利用度更好。使用肝素时一般将凝血时间(CT)、部分凝血活酶时间(PTT)和活化全血凝固时间(ACT)延长到治疗前的1.5~2倍即可。

3.2.6黄酮类制剂天保宁、心达康、金钠多等，2~3片，3次/d。

3.2.7中成药冠心苏合丸、心灵丸、活心丹、心宝、复方丹参片、丹参滴丸等。中药制成的静脉针剂有葛根素静脉注射剂、复方丹参注射液等。可以配伍低分子右旋糖酐或5%~10%的葡萄糖液250~500ml静脉滴注。

经内科治疗无效或可能会发生心肌梗死倾向者，应施行经皮穿刺冠状动脉内成形术(PTCA)或冠状动脉旁路搭桥术(CABG)。

4生活预防

戒烟据医学调查表明，吸烟者心肌梗死和猝死的危险比不吸烟者高2倍。可见。吸烟对于患有心脏病的病人来说，其危害无疑是大的，因此，烟应当戒除是勿容置疑的。注意饮食不要天天都吃肉，应少吃富含脂肪、胆固醇的食物。尽量控制糖的摄入，多食水果蔬菜，多吃鱼，可喝牛奶。坚持适当的体育锻炼对心脏疾病的益处远远大于害处。但必须指出，要根据自身的具体病情，进行力所能及的、适量的运动。心胸开阔凡事泰然处之。切不要为一点小事，而大动肝火，要保持良好的心情和心态。注意休息平、时注意劳逸结合，保证充足的睡眠。节制房事尤其在发作期间更当注意。以免因过度兴奋引起不测，甚至危及生命。

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