真菌性疾病的治疗

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真菌是自然界中的一大类低等生物。现已知道不少真菌有致病作用，临床上很常见的脚癣、体癣、股癣、手癣与头癣等，就是由霉菌（真菌的一种）引起的。

按国际医学界通行的标准，真菌大体上可划分成三大类，即浅表性真菌病、皮肤真菌病与系统性真菌病。浅表性真菌病是指角质（指甲、趾甲、毛发等）的真菌感染疾病，皮肤黏膜则极易受"念珠菌类"真菌感染。以上两类真菌病最为常见，但并不致命。最严重的真菌病为系统性真菌感染，它有很强的地域性。例如，以前一度流行于北美洲密西西比河流域手一种真菌病--"组织胞浆菌病"，曾导致当地不少土著居民死亡。除此之外，免疫系统遭受严重损害的病人（如艾滋病人、接受大剂量化疗的肿瘤病人）以及血糖控制较差的糖尿病人等，很容易发生系统性真菌病。

大多数浅表性真菌病使用外用抗真菌药制剂可以治愈，某些慢性浅表性真菌病患者需要在外用药物的同时辅以口服药施行全身性治疗，而系统性真菌病患者则必须在口服抗真菌药的同时进行静脉注射，以强化治疗效果。

迄今为止，临床医学界使用频率最高的抗真菌药物主要有三类，即多烯烃大环化合物类，如两性霉素B、制霉菌素等；烷基胺类，如阿莫罗芬等；咪唑类，如酮康唑、咪康唑、氟康唑、益康唑和新上市的伊曲康唑等等。其它抗真菌药物有灰黄霉素与氟胞嘧啶等。

20世纪90年代以来，抗真菌药物研制工作取得了令人注目的进展，其中新上市的咪唑类药物疗效尤为显著。例如伊曲康唑与氟康唑是目前惟一两种可口服的治疗系统性真菌病的药物，而且其抗菌谱要比早期上市的咪康唑与酮康唑更广。伊曲康唑与氟康唑口服后会在角质组织中积聚，故对指（趾）甲感染或毛发感染尤为有益。此外，这两种药物可有效治疗白色念珠菌引起的**炎以及婴幼儿口腔黏膜感染症（鹅口疮）与其它念珠菌病。最新的研究表明，伊曲康唑口服后能积聚于脾脏与肺组织中，故可治疗多种深部器官真菌感染疾病。氟康唑的抗菌谱虽然比伊曲康唑要窄一些，但它在临床上广泛用于预防系统性真菌病。在西方国家，常规给HIV阳性患者注射（或口服）氟康唑，以防止危险的"隐球菌脑膜炎"等罕见真菌性脑膜炎。氟康唑的生物利用度高达90%以上，且同样可以用来治疗念珠菌病。

甲癣（即指甲、趾甲的真菌感染）等是一种顽性真菌病，某些病人的甲癣进程可长达十余年直至指（趾）甲成为粉状脱落。在很长时间里，甲癣是一种令人头疼的难治疾病，尽管此病并不致命但严重影响美观。使用阿莫罗芬或特比萘芬可使大多数甲癣患者症状得以缓解。近年来，西方某公司开发出一种名为"阿莫罗芬指甲漆剂"的新药，将其涂在灰指甲上，每周1-2次，边续半年可治愈轻、中度甲癣。此外，口服伊曲康唑胶囊同时外搽特比萘芬油膏剂同样对多数甲癣患者有效。

引人注目的是，20世纪90年{MOD}发的一些新型给药体系，如脂质体剂、胶态分散剂以及羟丙基β环糊精包埋/增溶药物制剂等在抗真菌新药研制中大显身手。国外已开发出两性霉素B的脂质体剂，其肾毒性大大低于常规两性霉素制剂且生物利用度更高。经用羟丙基β环糊精包埋的伊曲康唑口服液可以直接用于肾脏病人的真菌感染治疗并可大大提高其对曲霉病、念珠菌病或其它真菌病的治疗，为这些病人带来生的希望。

目前，国外正在临床试验中的新型抗真菌药制剂包括长效缓解剂、胶态分散剂、脂质体剂、环糊精络合物和混悬剂等等。这些新的制剂共同的特点是：肾脏毒性较小，生物利用度高以及可用于治疗深层念珠菌感染。


下文对近年来正在使用和研究中的抗真菌药物进行介绍。

1 两性霉素B

这是1950年研制出来的药物，并一直用于全身性真菌感染性疾病，由于该药毒性较大，已减少了对它的使用。

2 灰黄霉素

它是30年前推出的用于皮肤真菌感染的药物，但因毒性较大、疗效差而停用。

3 丙烯胺类

Georgopoulos等1981年合成萘替芬(naftifine)具有较高的广谱抗真菌活性，但只能外用，由于其良好的抗菌活性和新颖的结构特点，很快引起人们的重视，通过对其结构改造，发现了活性高、毒性低的衍生物特比萘芬(terbinafine)。

4 特比萘芬

口服吸收好，并主要以高浓度分布于皮肤角质层，它对浅部真菌感染作用较强，外用或短期口服可以治愈绝大部分皮肤真菌病，于1991年在英国上市，商品名为lamisil。朱铁君[2]用特比萘芬500mg.d-1，疗程7d，继而用250mg.d-1，疗程4周，治疗指甲癣20例，其中包括感染红色毛癣菌8例，念珠菌1例，曲霉菌1例，青霉菌1例，有效率100%。观察4个月时治愈率达90%。除1例有轻度胃肠不适外，无其他不良反应。Balfour等[3]用特比萘芬250mg.d-1，疗程3个月，指甲癣临床和真菌学治愈率为90%-100%，趾甲癣为70%-100%。复发率2-4周0%，6-15个月为10%。Eaias军[4]用特比萘芬125mg口服，bid，疗程6个月，治疗11例红色毛癣菌感染的甲癣，临床和真菌学治愈率达100%。Goodfied[5]用特比萘芬250mg.d-1，指甲癣疗程6个月，趾甲癣12个月，治疗89例甲癣，治愈率分别为95%和82%。

5 三唑类抗真菌药

自八十年起，三唑类药物的研究进展迅速，1981年酮康唑[6]，1990年氟康唑，1992年伊曲康唑[7]相继问世，对许多全身性真菌感染，新的三唑类抗真菌药在有产性和安全性等方面均优于两性霉素B、氟胞嘧啶及咪康唑[8]。从而得到较广泛的临床应用。

氟康唑临床应用：Vantwont 等[9]报道，用FCZ治疗2例隐球菌性脑膜炎。1例口服FCZSomg.d-1，12h后脑脊液中氟康唑7.9-9.0mg.L-1，这个水平与血药浓度水平相同。另1例隐球菌性脑膜炎均治愈。Tucker[10]报道，用FCZ治疗18例(男15例，女3例)球孢子菌性脑膜炎，口服FCZ50-400mg.d-1，平均治疗98个月，15例患者中10例有效(67%)，部分显效(6%)，4例无效(27%)。Diaz报道[11]，1例用FCZ治疗链格孢菌感染，病人患鼻咽、筛窦、鼻甲、鼻中隔和鼻外部组织感染，取活检证实为链格孢真菌感染，曾用制霉菌素、两性霉素B、酮康唑、伊康唑和其它抗真菌药物治疗无效，改用FCZ口服，每日400mg。1个月后病情好转，3个月后病情基本治愈，经真菌培养阴性。

伊曲康唑：Hay等[12]用伊曲康唑100mg.d-1，餐间服用，疗程9个月，治疗指甲癣29例，趾甲癣42例，临床和真菌学治愈率为90%与74%。6个月后指甲癣复发率为9%，趾甲癣为23%。Walsoe等[13]用伊曲康唑50mg.d-1，疗程6-8个月，治疗27例红色毛癣菌性甲癣。结果，11例指甲癣中治愈9例，16例趾甲癣中治愈1例，明显好转14例，Rogioletti报告23例甲真菌病用伊曲康唑100mg.d-1，疗程4个月治疗指甲癣，疗程6个月治疗趾甲癣，治愈率为54.5%和70%。

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[ Last edited by gongfei520 on 2005-1-17 at 02:20 PM ]

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