【病例讨论】语乱，疑人相害1+月

s****o

2010-8-17 15：55
首
次
病
程
录

王某某 男，25岁，苗族，未婚，家住贵州省某某地。因“语乱，疑人相害1+月”于2010-8-17 15：55入院，病史患者母亲蒙某某叙述，可靠欠详，TEL:********。

1+月前患者无明显诱因在广东打工期间出现语乱、称工厂里有人要害他、别人通过不知名的手段整他。患者工作不能，5+ 天前返回贵州某地，在列车上患者感到车上的人在监视自己。返家后疑神疑鬼，觉得家中好像有广东的人，在家乱翻东西，有时打骂其母亲，夜间休息差、有夜间外出不归家病史。家人见其异常，今日就诊我科，我科以精神分裂症收入院。病后，饮食一般，此次起病后无头痛、头昏抽搐、高热病史等，二便正常。

既往史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。无药物过敏史及手术外伤史。

个人史：生于原籍，独子、自幼性格固执、敏感未到过流行病区。无特殊嗜好。

家族史：否认父母两系三代有类似精神病及精神发育迟滞病史。

查体：T 36.5℃ ，P 85次/分，R20次/分，Bp120/67mmHg，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神清欠合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，口唇无苍白，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及明显肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心律85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，**及外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

精神检查：意识清晰，年貌相符，衣饰尚整，步入病房，被动接触，接触尚可，情感与外界环境不协调，时有紧张。注意力欠集中，未引出感知障碍，思维散漫，说话文不对题。感到有人害自己，广东的老板找人监视自己。意志行为未见异常，动作无增多及减少，智能记忆力尚可。对自己的精神状态无认识、无自知力。

辅助检查：暂缺

诊断及诊断依据：

1青年男性 25岁 明显诱因起病 病史1+月.

2主要临床表现：

情感与外界环境不协调

思维散漫、被害妄想，关系妄想

社会功能明显受损，无自知力

根据CCMD-3关于精神分裂症的诊断标准，诊断精神分裂症成立。

鉴别诊断：

器质性精神障碍：患者无脑器质性疾病及躯体疾病的症状及体征，故可资鉴别。

诊疗计划：患者的精神症状以阳性症状为主，阴性症状为辅故治疗上选用非典型抗精神病药物利培酮治疗，恢复期加用心理社会技能康复，患者精神症状阳性症状为主，病史短、家族史阴性，预后应较好。

已与病人家属进行沟通，家属对医务人员的处置表示同意理解。

2010－08－17－23：30

　　患者到病房后初期尚合作，23点左右患者在病房内时自言自语，痴笑，称“你们搞我做那样？”有时踢门。予以氟**醇10mg+东碱0.3mg肌注后病人安静

问题：1、诊断是否合适？

      2、治疗是否妥当？

      3、用药原则是否违背？

p****d

您发的好像都是典型病例嘛，诊断没疑问。
治疗嘛，是个人有个人的一套，举个例子，有外国的指南说，服药比如用利培酮，那针剂最好用安定类，像罗拉。因为氟**醇虽然单用安全，但它是唯一对盘p450几个酶都有抑制的药物，不适合联用，比如连碳酸锂、氯氮平，都是禁忌。
而我个人认为，前3天甚至1.2周就是要加用针剂，我们医生责任就是勇于承担风险，做好监测。因为利培酮也是比较慢的，虽然不像脑梗要争分夺秒，但病人早一天清醒，预后就是不一样。
您是临时打一针，谈不上原则的问题。

s****8

这个病人根据病史临床表现及精神状况检查诊断精神分裂症没有问题。
     治疗方面其实没有特定规定，只要掌握几个原则就可以：1.根据病人的情况（经济情况等）尽量选择非典型抗精神病药氯氮平除外（如果经济情况不允许则可选择典型抗精神病药）2.尽量单用（在单用足量，足疗程情况下效果不显效的情况下可以选择连用）3.根据患者的具体情况可以做具体处理，如果患者睡眠不好可以加用苯二氮类药，.氟**醇这个药在我们医院已被列为谨慎用药，去年因为用此药导致发生医疗**，现在只用于一般情况下不能控制的激惹等情况。不过用药的时候一定要注意患者的躯体情况，还有饮食情况，如果上述情况可以那么风险性相对小很多。

C****2

个人看法：
1.比较典型分裂症诊断，
症状：自言自语、痴笑，思维散漫，原发性妄想（被害妄想、关系妄想），情感不协调
严重程度：无自知力，并有社会功能严重受损
病程：持续1月，
排出：无器质性疾病症状及体征，无精神活性物质使用等，可排除。。
2+3，治疗，首次发病，以妄想等为主，单用利培酮，原则上没有问题。。晚上可予苯二氮卓类药物，可先用镇静相对弱一点的，艾司唑仑1mg。
另外应尽快完善相关的辅助检查。。