给朱大夫的一封信

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给朱大夫的一封信

朱大夫：记得不久前你曾在QQ上给我留言，询问是否有发生于一侧的、由抗生素引起的血管神经性水肿。我当时的回答是，有吧，好像在临床上见过几个病例，不过当时说得不太仔细。今天我看见了很久前写的一篇日记，专门讨论了这个问题，所以通过网络发在这里，算作一个正式的回答吧，希望以后在业务上多交流。

附上本文：

血管神经性水肿

很久没有写门诊日志了，这主要是因为自从今年社区医院实行了药品零差价而且药费报销的比例大幅度提高，吸引了很多的病人都来这里看病、开药，所以整日里忙得焦头烂额，再也无心去想而且也没有时间去写了。但昨天遇到的一个病人却让我记忆尤深，因此特作如下回顾。

患者男性，47岁。早晨一上班他就来到诊室，我注意到他左侧颜面部及眼睑明显地红肿。他说，昨天为这个脸肿来看过了，输了一天液，今天反倒觉得病情加重了，特别是这一侧眼睛肿得都有点睁不开了，问一问是不是药的问题。我看到他手里拿的是头孢哌酮舒巴坦针剂，还有昨天接诊大夫的处方。

我询问了一下他的病情；3天前，有点发热，继之左侧颜面肿胀，眼睑水肿，但不痛不痒，只是觉得不舒服。再追问病史，他说，1个月前也有过类似情况，不过是在对侧，过了十多天才好。我问；接触过什么东西吗？比如，最近吃过什么药，最近闹没闹过牙病？面部有没有受过外伤，或被小虫之类的叮咬过？他都回答说，没有。

检查病人，左侧眼睑明显地水肿，主要是上睑，几乎使左眼不能睁开。但结膜不充血，也无分泌物，左侧面颊，特别是颧部大面积红肿，高出皮面，但无压痛，也无热感。其他，无异常。

于是，我对病人做如下解释；首先，你的这种情况不是输注头孢哌酮舒巴坦所致，因为，在用药之前，病情已经发生。一般青霉素、头孢类过敏，常常是全身性的，或者为过敏性休克，或者表现为全身性的药疹，它们都有各自的特点。所以，本药的可能不大，你可以继续应用。另外，建议你查一下血象，如果白细胞增高明显，那有可能是一种感染性疾患，比如疖肿、蜂窝组织炎甚至丹毒等，不过你这种情况不太像。疖肿，通常可以看到表面的皮损或脓疱，从你这看不到，蜂窝织炎或丹毒发生在面部，还没有见过，而且那些疾病全身中毒症状多很严重，而你已经自行退热了。还有一种情况是血管神经性水肿，一般起病较急，可以波及颜面及眼睑，但多不红肿，变化较快，多累及全身，所以也不好确定。建议你如果病情不好转，到大医院的皮肤科或五官科去看看，得到一个确切地诊断，好继续治疗。

病人走了，但我却一直在思索他的病情，到底是不是一种血管神经性水肿？这类病人过去也见过，但多为多发，皮损的水肿多苍白而不像他这样的充血、红肿，而且如此局限，仅仅发生在一侧的颜面部。但病人的临床表现并不像急性感染性疾病，不痛不痒，仅仅1天，发热自行消退，且既往有类似病史都支持过敏性疾病可能——血管性水肿或叫血管神经性水肿。

回到家后，抓时间，看了看书，觉得还是血管神经性水肿，又从网上看到一篇的简易文章，为图方便，下载部分，贴在这里，算作一个小结吧。虽然这在本例，可能不太典型。

血管神经性水肿 ??血管神经性水肿(angioneurotic edema)亦称巨型荨麻疹(gianturticaria)或Quincke水肿，是变态反应的一种，属第一型变态反应局部反应型。特点是突然发作，局限性水肿，消退也较迅速。 【病因】??引起发作的因素如食物、肠道寄生虫、药物、寒冷**、感染、外伤、情绪波动等都是致病诱发因素。某些抗原或半抗原物质第一次进入机体后作用于浆细胞，产生IgE(反应素)，这些抗体附着于粘膜下方微血管壁附近肥大细胞表面，当相同抗原第二次进入机体时，则立即与附着在肥大细胞表面的IgE相结合并发生反应，引起肥大细胞脱颗粒释放出组织胺、迟缓反应物质(SRS-A)、激肽等，使血管扩张通透性增加，引起水肿等相应症状。 【临床表现】??多发于面部疏松组织，唇部好发，尤以上唇多见，表现为肥厚翘突，可波及鼻翼和颧部，反复发作则可形成巨唇。可发生于下唇，或上下唇同时受累。可发生于眼睑、耳垂、阴囊、舌、咽等组织疏松部位，手足也可发生。舌部肿胀如巨舌，影响饮食说话及吞咽活动。局部表现广泛弹性水肿，光亮如蜡，扪之有韧性，无可凹性水肿。边界不清，皮肤颜色正常或微红，有灼热微痒或无不适。全身多无明显症状，偶有头晕乏力。肿胀常突然发生，亦可缓慢发作，持续数小时或半日以上，逐渐消退。一般消退较快，不留痕迹，但也可持续较长时间。慢性者往往在同一部位反复发作，持续更长时间，并难以恢复正常状态。 【病理】??血管及淋巴管扩张，充血渗出，形成局限性水肿，伴有炎性细胞浸润，病理改变可波及皮下组织。 【诊断与鉴别诊断】??发病突然，好发于面部疏松组织，水肿而有弹性，色泽正常或微红，无压痛。根据病史及临床症状不难诊断。??本病应与颌面部蜂窝织炎、丹毒鉴别。??1．蜂窝织炎 为牙源性感染，多有牙痛病史，在肿胀部位可找到患牙。局部有红、肿、热、痛炎症特点。有压痛或肿胀形成。抗生素治疗有效。??2．丹毒 局部明显潮红肿胀，边缘清楚，局部有压痛，全身有发热头痛不适等症状。为急性感染性进行性炎症。好发于面唇部。也可呈慢性过程。 【治疗】??寻找过敏原，避免接触，但有相当数量的患者难以找到过敏原。可用肾上腺素、激素、抗组织胺等药物治疗。??咽喉发生水肿而窒息者，则需进行气管插管或气管切开手术，以保证呼吸道通畅。

癌****2

学习了！谢谢。
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